病人鼻胃喉誤插左肺 餵食後心跳停頓兩日後死亡

醫管局公佈最新一期《風險通報》，去年第4季該局錄得8宗醫療嚴重醫療事故，包括1宗死亡個案，涉及一名有酒精依賴性病人，需用鼻胃喉餵食，惟醫護人員未有發現插錯到左肺，最終病人經餵食後出現心跳停頓，兩日後死亡。

死亡個案的病人曾兩次插入喉管自行拉出，醫護再為病人插第3次鼻胃喉，但未能抽取樣本測試酸鹼度，從而確診插喉管位置是否正確，於是為病人照X光，並認為位置正確。在兩次為病人餵奶前，醫護抽取樣本測試酸鹼度，結果是4.4。但其後病人出現心臟停頓，醫護為病人進行10分鐘心肺復蘇，病人心臟恢復跳動。經覆檢X光片後，才發現原來鼻胃喉錯誤插在病人的左肺，病人兩日後死亡。

其他嚴重醫療事故包括一名患輸尿管狹窄的病人，需進行左邊輸尿管擴張手術。病人入院後醫護在其左背畫上記號，並曾檢查過有關位置，及於手術前按既定程序病人資料。但手術時醫生於病人的右邊輸尿管放入輸尿管鏡，幸病人同時右邊輸尿管有狹窄及右腎積水。手術後醫生才發現左右對調，需再為病人左邊輸尿管做手術。

另外，一名住老人院病人因中風要插鼻胃喉，及後入院進行檢查，醫護人員抽出鼻胃喉，但喉管斷裂並留在病人胃內，照X光後才發現。另外兩宗個案涉及遺留紗布及敷料在病人體內，一宗涉及遺留斷裂呼吸管在病人右下肺葉。

通報亦揭兩宗涉及磁力共振掃描安全個案，涉及2名需要接受磁力共振掃描病人，檢查前醫護未有察覺身上帶有危險物品，致掃描時儀器吸出有關物品。

此外，根據重要風險事件類別呈報個案有10宗，包括9宗藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份。