孕婦催生後死亡｜死因庭裁定死於不幸 官望家屬早日走出傷痛

33歲孕婦2016年11月入住伊利沙伯醫院打催生針分娩，惟生產後因羊水栓塞而大量出血，最終不治。死因庭就事件展開為期6日的研訊，傳召共14名證人。死因裁判官周慧珠今引導三男兩女陪審團，並向他們提供3項裁決選項：「死於自然」、「死於不幸」及「死因存疑」。陪審員於早上11時56分退庭商議。陪審團退庭商議3小時後，以3比2裁定死者死於不幸，死者於2016年11月28日在伊利沙伯醫院因用催生素及真空吸引術導致羊水入血，引發羊水栓塞死亡。

陪審團同時提出共8項建議，包括：發指引要求醫生將診症時曾考慮的病症寫入紙本病歷；統一醫管局轄下醫院使用催生素的指引；規定醫生每年參與有關羊水栓塞之培訓講座；檢討通報及上報機制，如遇突發情況要尋求專科協助；使用催生素時，配合血氧監測儀持續監察產婦狀況；就化驗樣本按緊急程度分級、加快血液樣本檢測及交收驗血報告、如有結果需立刻通報；持續使用超聲波監察胎心異常的產婦，避免過於頻繁使用催生素；及清晰定義手術時間。

周官最後表示，明白事件至今相隔5年，相信遺屬永遠無法忘記事件，並寄語他早日走出傷痛及陰霾。死者丈夫鍾德寧聞言後，於庭上落淚抽泣。鍾於庭外在社區組織協會幹事彭鴻昌陪同下見傳媒，表示對於裁決結果感到釋懷，認為通過陪審團提出的建議得到一個滿意的答案，形容等待死因研訊結果艱苦，但總算為亡妻討回公道。被問到會否要求院方道歉或追討賠償，鍾就稱會交由律師處理，又謂不希望每次發生醫療事故，家屬與院方都要形成對立關係。彭則指，不希望醫院永遠用防衛式或對抗式態度，去面對每一宗醫療事故，盡希望能夠透過事故檢視改善空間，從而避免下一次事故。

鍾續指，事發5年仍然堅持召開死因庭，因太太死得不明不白，批評醫療團隊當時欠缺清晰交代。而等待死因研訊期間，院方一直未有披露更多資料，鍾形容醫院管理局無論在資源、人手方面都有「輾壓式優勢」，家屬則處於劣勢。提及5歲大的女兒，鍾一度痛哭，坦言事發至今仍不知道亡妻去世前曾否見過女兒。他認為伊院婦產科團隊在診斷方面有失誤，但強調並非「一枝竹打一船人」，對於院方深切治療部團隊並無怨言。

周官今早引導陪審團時指，解剖報告顯示死者死於羊水栓塞。若陪審員認為羊水栓塞成因乃自身身體的疾病，不論院方有否及時斷症或提供合適的治療，均可判斷死者死於自然；而若陪審員死者的羊水栓塞由傷害造成，即因院方進行催生或直空吸引等而出現問題，可裁定死者死於不幸。如上述推論都不符，即羊水栓塞的成因不詳，則可作存疑裁決。周官強調，不管陪審員最終裁定事件屬意外或不幸，也不代表院方有否醫療失誤。

當日處理過死者個案的醫生均指，羊水栓塞十分看見且難以診斷，當時判斷死者因子宮收縮乏力，生產後不久大量出血，強調就算一早知道死者為羊水栓塞，治療方法也不會有太大改變。

家屬一方的專家證人勞子僖醫生則認為，死者宮頸尚未成熟，催產或增羊水栓塞風險，批評院方錯誤地為其催生，且治療方法僅針對止血，缺乏心肺支援，終讓成悲劇。港大血液腫瘤科教授鄺沃林亦指出，醫生根據死者症狀，再輔以凝血報告，應能推斷出羊水栓塞，直言院方有「嚴重過失」。

惟港大及中大婦產科名譽臨床教授梁永昌指，羊水栓塞沒有特定測試，往往需要剖驗斷症，形容伊院已做了應做的，表現屬「合理水平」，坦言預防羊水栓塞的唯一方法是避免懷孕。

死者梁金笑（33歲）案發時懷孕38周，於2016年11月28日入住伊利沙伯醫院，發現胎心短暫性異常後接受催生，隨後試生其間胎兒再次心跳減慢，後以真空吸引術助產。但死者成功誕下女嬰後不久，便因大量出血而需進行緊急手術，及後轉至深切治療部，當時院方證實其死亡率為百分之百，最終延至同月30日凌晨離世，事後證實死因為羊水栓塞。

法庭記者：凌子淇

建立時間12:14
更新時間17:00