小一生被誤打高濃度麻疹混合疫苗 衞生防護中心致歉

衞生署衞生防護中心指，有醫護人員在日前到聖公會仁立紀念小學進行到校疫苗接種服務時，為一名學生錯誤接種濃度高於正常劑量的「麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗」（MMRV疫苗）疫苗，中心就事件向校方及家長道歉，涉事員工亦已被停職。 

核對疫苗用量時發現偏差

中心發言人表示，轄下的學童免疫注射小組2月27日上午到該校為學童進行疫苗接種，中心同日完成接種活動前核對疫苗使用紀錄期間，發現MMRV疫苗劑數紀錄出現偏差，隨即展開調查。經核對所有紀錄、文件和程序後，小組當天為超過230名學童接種疫苗，當中約110人接種MMRV疫苗，其間，有醫護人員在預備一支MMRV疫苗時，未有按中心指引進行正確的稀釋程序。醫護人員為其中2名小一學童接種疫苗期間，當中一人接種了一支濃度高於正常劑量的疫苗，另一人則接種了正常劑量的疫苗。 
 
中心經初步調查後，已於2月28日聯絡校方解釋事件及聯絡受影響學童的家長。中心亦已徵詢兒科專家及參考藥物安全資料，根據文獻資料及兒科專家意見，接種多於建議劑量的疫苗一般不會影響整體免疫反應或疫苗的效益，但可能會增加不良反應，例如注射部位局部不適或較高燒等機會。由於事件涉及兩名學生其中一人，中心已聯絡有關家長解釋情況，為審慎起見，中心已為有關學生安排專家診斷。目前受影響學童如常上學，並未有嚴重身體反應。 

確認屬人為出錯

經調查後，中心確認事故為人為錯誤，屬單一事件，未按指引稀釋疫苗的小組人員已被暫停職務。 

發言人強調，中心一向十分重視免疫接種的安全性，學童免疫注射小組已檢視整個到校疫苗接種過程，並敦促小組同事必須時刻遵從接種指引及工作程序，小心謹慎為學童提供免疫接種服務。中心對於事件為學校、學生和家長造成不便表示歉意。中心已就事件作出檢討，並已加強前線人員的培訓，以避免同類事件再次發生。 

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