威院早產嬰死亡事故︱調查報告：護士現「無意盲點」 疏忽沒開啟管道活栓

威爾斯親王醫院發生早產嬰兒死亡事故，院方承認臨床處理有缺失。院方今（11日）交代根源分析委員會報告，根源分析委員會主席霍泰輝表示，事故根本原因為當急救一個連接多條藥物輸液管、被大量醫療設備和保溫箱包圍的危重嬰兒時，護士儘管有跟足指引，但對一個關閉的三路活栓，護士存在「無意盲點」，即「他看到等於沒看到」或「以為沒事」。

霍泰輝指事件罕見：「我做了幾十年新生兒深切治療部，都是第一次見到因為栓無開，令嬰兒得不到藥。」

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左起：新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲醫生、威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮醫生、根源分析委員會主席霍泰輝教授。陳極彰攝

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮醫生。陳極彰攝

新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲醫生。陳極彰攝

根源分析委員會主席霍泰輝教授。陳極彰攝

根源分析委員會主席霍泰輝教授。陳極彰攝

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事故中，輸注儀器50分鐘後才發出警示。霍泰輝指，儀器並無問題，但有局限，當滴注份量少，要長時間才觸發警示；另外是三路活栓的設計令醫護難以立時辨識輸注流向。

霍泰輝表示，委員會就事故作出5點建議，包括：

1. 在臨床指引中加入手觸檢查輸液管的程序，確認輸注管暢通及三路活栓已開啓；
2. 在新生兒深切治療部的高警戒藥物獨立雙重核查程序中，加入檢查輸液管暢通的步驟；
3. 與輸注儀器供應商商討改善觸發阻塞警示的可行方法，並提醒醫護人員注意有關局限性；
4. 探討縮短新生兒深切治療部輸注儀器阻塞警示觸發時間的可行方法；及
5. 探討改善三路活栓設計的可行性。

新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲表示，醫院已即時執行委員會建議，也正審視在壓力調節、針筒大小等方面，探討縮短輸注儀器觸發警示的時間。她又說，現在也與一些廠商商討，以探討會否將更佳設計的三路活栓引入醫管局。

威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮再次向嬰兒家屬致以最誠懇道歉。他指昨日（10日）收到報告，已即時向父母解釋，並通報醫管局總部，院方接納全部改善建議。被問到事故責任問題，他指醫院責任最大，院方一定會負責。

「為何做完後沒開到？檢查時又沒看到？」鍾健禮指，事故根本原因是人為問題，院方有既定機制循人事調查跟進負責換藥護士的責任。至於負責覆核的護士，他形容情況較特別，因該護士已跟足指引做覆核，因此不會跟進。

兩名醫生及負責覆核護士已復工

對於涉事4名醫護，鍾健禮稱，在審視當時情況及根源委員會分析後，認為當中兩名醫生已盡力搶救嬰兒及作適當臨床應變，故兩名醫生及一名覆核的護士在主管評估適合復工後，已經復工。至於負責換藥的護士在上月因壓力辭職，院方有告知該名護士即使已離職仍會跟進人事責任。他補充，該護士在根源分析調查中表現主動及坦誠，協助找出事故原因。

鍾健禮又說，昨日向嬰兒父母解釋報告時，父母有情緒，但他們都向根源分析委員表示感謝。他強調，這不代表家屬不追究或原諒。他又承諾，若嬰兒父母有需要，如死因裁判程序，或解剖後的解釋，院方會進一步提供支援。

記者：蕭博禧
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