明愛就去年11月未開氧氣樽事故發報告 揭醫護角色不清 提5建議防再出事

明愛醫院就去年（2023年）11月27日一名79歲男病人在轉往深切治療部期間氧氣樽氣閥未開啟並離世事故，公布根源分析報告，指今次事故涉及多個原因，並提出5項改善建議。 

醫院已向家屬解釋報告並致歉

醫院發言人指，院方在事後公布事件及成立根源分析委員會分析成因，認為多個因素同時出現於今次事件，包括於運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰，部分準備工作由其他醫護人員協助，亦有醫護人員僅在出發前才加入協助運送病人，導致離開病房前的臨床交接工作不足。另外，涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，即使氧氣閥關閉，惟開啓氧氣流量調節閥時，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員。此外涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。 

事故發生後明愛醫院召開記者會交代。資料圖片

明愛醫院成立根源分析委員會，分析今次事故成因。資料圖片

事故發生後明愛醫院召開記者會交代。資料圖片

報告建議就涉事型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫管局總辦事處反映。資料圖片

報告建議就涉事型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫管局總辦事處反映。資料圖片

委員會就事故提出5項改善建議，包括加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員提供在職重溫培訓；第二，明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色，在出發前應檢視病人情況，並在適當情況下諮詢有經驗的團隊，例如深切治療部。 

第三，委員會建議在運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序，並優化管理培訓，加強團隊在處理危殆病人過程中的溝通；第四，就該型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，向醫管局總辦事處質素及安全部反映意見；以及醫院部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。 

發言人表示，院方會落實執行有關建議，並已與家屬會面，解釋報告的內容，亦再次就事件致歉和致以深切慰問，醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。同時，院方亦已向醫管局總辦事處呈交報告。 

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