廣華醫院｜呼吸機喉管鬆脫 有響警號無人發現 51歲病人一度無心跳現時情況危殆

廣華醫院公布一宗醫療事故，一名51歲肺結核男病人，本周一（5日）呼吸機喉管鬆脫，呼吸及心跳一度停止，現時情況危殆。院方表示，對事件感到難過，已聯絡病人家屬，會成立根源分析調查委員會調查事件。

初步懷疑病人郁動致喉管鬆脫

廣華醫院內科及老人科主管李家輝表示，病人於去年12月16日氣促入院，其後因白血症休克以及肺功能的衰竭轉入ICU，要使用呼吸機協助呼吸，經診斷後病因為肺結核，於2月5日轉至內科隔離病房，病人當時狀態清醒，惟須使用呼吸機。醫護隨即接駁呼吸機，並帶上肢體固定帶，以免身體運動而令呼吸機的喉管鬆脫，醫護人員並在下午3時20分離開病房。其後醫護人員在3時45左右再次進入病格，病人仍然沒有異樣。醫護下午4時40分再進入病房，發現呼吸機喉管鬆脫，病人沒有意識及心跳，經急救後病人回復心跳，病人情況危殆。

廣華醫院交代病人呼吸機鬆脫事件。鍾健華攝

醫管局九龍中聯網總監張復熾。鍾健華攝

張復熾指院方對事件感到難過，並慰問病人家屬。鍾健華攝

九龍中聯網及廣華醫院高層交代事件。鍾健華攝

張復熾指院方對事件感到難過，並已向病人家屬解釋。鍾健華攝

廣華醫院內科及老人科主管李家輝。鍾健華攝

廣華醫院行政總監鄧錦成。鍾健華攝

廣華醫院醫院行政總監鄧錦成表示，院方對事件高度關注，已即時檢視事件，初步懷疑事發原因是病人在病床上的郁動，導致呼吸機接駁喉管鬆脫。他指，維生指數儀器及呼吸機有正常發出警示，但因病人處於有兩重門的隔離病房，門外醫護人員無法察覺聲響。

他續指，院方尋找廠商瞭解初步原因時，亦發現病床旁邊的維生指數檢測儀器與護士站的中央監察儀器失去聯絡。院方正進一步瞭解原因，即時告知護士加強監察隔離病房內的病人，並多加留意儀器的連接是否穩妥。

他指，院方會成立根源調查委員會調查事件每個環節。他續稱，已即時提醒加強病人的維生指數的監察情況，將成立根源調查委員會調查事件成因及改進工作。

鄧錦成指，當日病房有7位護士及兩個醫護助理員，屬隔離病房標準配置；病人則有40個，是病床總量8成以下。

被問到是否約束手帶「綁唔實」，鄧錦成指護理部對手帶、使用鬆緊度及監管，有詳細及嚴格的指引；一方面要適度約束令病人不做一些危險動作，但若綁得太緊，會影響病人手部血液流通，亦有可能損害其關節，因此要平衡風險。

院方成立委員會調查 8周內交報告

另外，廣華醫院晚上公布本院將就事件成立根源分析委員會詳細調查事件及提出改善建議，以提升病人在負壓病房中使用呼吸機的安全。委員會將於8星期內完成調查報告並提出改善建議，報告會呈交醫管局總辦事處。另外，醫管局亦已經通知儀器生產商有關情況及要求生產商檢視事件，以加強保障病人安全。

根源分析委員會成員名單
主席
殷榮華醫生
尤德夫人那打素醫院高壓氧治療中心顧問醫生
　　 
成員 
楊耀昌醫生     
瑪嘉烈醫院內科及老人科副部門主管
葉麗娟醫生     
廣華醫院內科及老人科顧問醫生
李志文
廣華醫院內科及老人科病房經理
高彩文 
北區醫院內科部部門運作經理
周雪明醫生     
醫院管理局高級行政經理（病人安全及風險管理）

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