注射抗凝血藥後抽活肝死亡 瑪嘉烈醫院指醫護溝通不足

瑪嘉烈醫院就早前公布一宗涉及抽取活肝組織化驗的醫療風險警示事件公布調查結果，指一名深層靜脈血栓的男病人注射抗凝血藥後，再經內科醫生抽取活肝組織後死亡。結果顯示，各臨床團隊溝通不足，以及在進行抽取活肝組織程序前，醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

院方指，一名於深切治療部留醫的60歲男病人，因其深層靜脈血栓的情況，獲處方抗凝血藥治療。在1月9日下午3時，深切治療部如常為病人注射抗凝血藥後，於下午5時，內科醫生為病人抽取活肝組織作化驗，以確定病人肝酵素上升原因。病人於當日晚上肝臟出血並出現失血性休克，接受多次放射檢查及介入性搶救無效，於1月12日離世。

院方續指，一般而言，抽取活肝組織前最少24小時，應該要停止注射抗凝血藥。

院方事後成立委員會調查，認為原因是在抽取活肝組織前，不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足，以及在進行抽取活肝組織程序前，醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

委員會提出改善病人安全的建議，包括加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通；訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引；及修訂「臨床程序安全核對表」，訂明進行程序前，要核對病人整體的凝血狀況，包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

院方已接納相關報告及建議，並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。院方將向死者家人交代調查結果，並再次向死者家人致以深切慰問。