塌下手術燈6顆螺絲全斷裂
2023-02-25 00:00
(星島日報報道)聯合醫院手術燈掉落事件,醫管局在事發約一星期公布初步調查結果,指墮下的手術燈6顆用作固定的高強度螺絲全部斷裂。當中最少4顆的斷裂面呈現金屬疲勞破裂特有的「海灘紋」,亦有生鏽象,相信金屬疲勞的情況存在至少有半年。局方已停用同品牌23支有潛在風險的手術燈,相信承辦商維修保養有問題,會保留追究權利。
調查成因的專家顧問表示檢視了其他同型號螺絲後,相信正常應該會發現到螺絲鬆脫或斷裂。專家顧問林超雄指,「當螺絲已開始有金屬疲勞的裂紋,而裂紋已成長到較大,少許會影響強度時,我只要一扭就會扭斷螺絲,變了我很有信心,我在維修時就會發現到。」他估計承辦商檢查時,可能無調校好板手。
醫管局質素及安全總監黃立己表示,初步認為是手術燈承辦商維修保養出問題,醫管局感到非常不滿意,已督促手術燈承辦商提交報告,局方會保留追究權利。
他強調醫管局重視事件,亦已向醫務衞生局在內的政府部門彙報,如果發現維修保養有違規情況,會轉交執法部門調查。
23支同品牌有風險已停用
黃立己表示,公立醫院合共有471支不同品牌手術燈,以及482支醫療用吊燈,經檢查後大部分手術燈安全,只有一部分有潛在風險,當局發現有23支與掉落事件同品牌的Getinge手術燈有潛在風險,已經停用,當中11支已完成維修,有4支不會再使用,因為已採購新燈,餘下的手術燈會在未來幾天完成維修。他又說,醫管局已要求承辦商全面更換手術燈的螺絲,並加緊至每1、2星期進行檢查,亦已責成Getinge跟進,提升保養質素。
被問到醫管局在事故中的責任,黃立己表示,手術燈屬低風險級別設備,即不會直接接觸病人,院方一般不會覆檢。
醫務衞生局局長盧寵茂表示,涉事手術燈的螺絲位置是在整件手術儀器內,即這支燈內的一部分,一定要看看是不是本身的設計、材料或造工方面出現問題,製造商絕對有責任去留意。第二方面是保養,保養是由原廠供應商提供,第一件墜下的燈是在2015年才開始使用,在這樣的時間便出現問題,而在保養方面,它在早2個月才被檢查過,負責保養的亦有非常大的責任。他表示,醫療器材本身有其專業性,是非常之獨特,特別是手術室用的器材等各樣東西,很多時希望原廠做維修保養,醫管局作為使用者在過程中如果察覺到有問題,應該盡快處理。
盧寵茂指,非常驚訝一件高質素的手術儀器會出現今次的問題,而且不是只有一支燈發現有問題,事後檢查發現有十多支燈出現同樣的問題,證明該製造商的產品可能存在問題,包括本身的設計材料和原廠保養維修,可能有相當大的問題。
8手術室停運作影響141病人
醫管局表示,現時有8間手術室需要暫停運作,141名病人的非緊急手術受影響,全部已重新安排手術日期。
記者以電郵追問Gentinge對調查結果的回應,惟至截稿仍未獲回覆。
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