劍橋半癱智障院友肛門塞紗布裁定死於自然 官向社署提10項建議

半身不遂、智力較低的牛頭角劍橋護老院男院友，2016年初不適送院診治，惟醫院發現其肛門塞有紗布、尿片膠貼等異物，家人懷疑他受虐報警處理，惟男院友於凌晨離世。死因庭今裁定死者死於自然，死因為支氣管炎肺炎。死因裁判官周慧珠批評社署調查後，即使發現院方值勤表有冒簽等問題，卻只發出警告信，亦沒有徵詢律政司有關檢控的意見。周官亦認為現有法例未有足夠措施保障如死者一樣的長者，向社署作出10項建議，並要求署方在半年內向法庭匯報實施的情況。

周官引述庭上證供，指出死者患上肺炎應有1至2周，2016年1月底天氣特別寒冷，護老院應定時為院友量度體溫、血壓等生命表徵。但根據院方記錄，員工已超過一個月未有為死者檢查，直言若有定期量度生命表徵，或可盡早知道死者患上肺炎並得到治療。

周官另接納法醫及專家證人的供詞，在死者肛門及直腸內發現的異物不可能由死者吞下。而異物在其入院前、即1月25至31日有人故意將異物塞入死者肛門。法庭裁定該些異物未經死者同意塞入其體內，雖不知由何人塞入，但衡量相對可能性後，裁定由安老院員工在1月31日前塞異物至死者體內。

而根據死者胞弟女友所指，她在死者入院前一周曾到護老院，當時對方已肚瀉，法庭亦認為護老院因人手不足，而有人將紗布等異物塞入死者肛門，以為可阻止稀便流出。

周官直指，護老院員工值勤記錄不完整、不屬實，員工亦不可靠，雖不知是誰人塞肛門，但法庭認為護老院的主管劉咏梅及保健員王曉波知情。指出若2人不知道塞肛事宜，她們不會在庭上提起醫生建議塞肛治肚瀉，並嘗試將責任推卸至聯合醫院。而對於護老院在事後發信至警方，又向傳媒發聲明指，死者曾接受腸道手術或死者用「強而有力」的左手撕尿片塞肛，周官批評護老院將責任推卸至醫院及死者。

劍橋護老院創辦人陸氏姐妹曾供稱，院舍在事發後改名是因「風水問題」，但護老院的董事李伯英在庭上明言改名只為「減少劍橋呢個名嘅負面影響」，不認同陸氏說法。

周官亦不同意社署督察調查後，形容院方記錄「混亂」，直指是「虛假」，院方出現冒簽更表，並非「混亂」般簡單。她亦批評調查人員認為案件證據不足以起訴，只發警告信，卻沒有將案件在半年限期前轉介至律政司跟進。

死者王志成5歲時因發高燒而導致智力偏低，約2007年因中風而接受開腦手術後半身癱瘓，家人無力照顧於是安排他入住護老院。

法庭向社署作出10項建議，包括：
1.社署牌照科向護老院發牌或續牌時，應要將院方的違規記錄存檔，即設有黑名單。
2. 社署牌照科考慮是否向護老院發牌或續牌，應檢視有關院舍或營辦者是否在黑名單內。
3.若署方發現在查核時，院舍提供虛假陳述的文件，應提出檢控而非只作出警告。
4.若然護老院人手不足，屢次違規，署方應考慮提出檢控，而非只作警告。
5.署方應要求護老院主管每日在值勤表上加簽，以檢當值員工。
6.護老院就員工的工作時數，面聲明在24小時內不可連續當值超過16小時。
7.護老院保健員需要相隔不多於2天檢查住客的健康狀況，量度生命表徵等。
8.未獲住客家屬同意下，護老院不可將不可溝通的院友同住一房。
9.署方須於調查後2個月內，向護老院發出警告信。
10.若護老院的管理層或營辦者有所變動，應在14天內通知社署牌照科。

法庭記者：陳楚琨