剑桥半瘫智障院友肛门塞纱布裁定死于自然 官向社署提10项建议

半身不遂、智力较低的牛头角剑桥护老院男院友，2016年初不适送院诊治，惟医院发现其肛门塞有纱布、尿片胶贴等异物，家人怀疑他受虐报警处理，惟男院友于凌晨离世。死因庭今裁定死者死于自然，死因为支气管炎肺炎。死因裁判官周慧珠批评社署调查后，即使发现院方值勤表有冒签等问题，却只发出警告信，亦没有徵询律政司有关检控的意见。周官亦认为现有法例未有足够措施保障如死者一样的长者，向社署作出10项建议，并要求署方在半年内向法庭汇报实施的情况。

周官引述庭上证供，指出死者患上肺炎应有1至2周，2016年1月底天气特别寒冷，护老院应定时为院友量度体温、血压等生命表徵。但根据院方记录，员工已超过一个月未有为死者检查，直言若有定期量度生命表徵，或可尽早知道死者患上肺炎并得到治疗。

周官另接纳法医及专家证人的供词，在死者肛门及直肠内发现的异物不可能由死者吞下。而异物在其入院前、即1月25至31日有人故意将异物塞入死者肛门。法庭裁定该些异物未经死者同意塞入其体内，虽不知由何人塞入，但衡量相对可能性后，裁定由安老院员工在1月31日前塞异物至死者体内。

而根据死者胞弟女友所指，她在死者入院前一周曾到护老院，当时对方已肚泻，法庭亦认为护老院因人手不足，而有人将纱布等异物塞入死者肛门，以为可阻止稀便流出。

周官直指，护老院员工值勤记录不完整、不属实，员工亦不可靠，虽不知是谁人塞肛门，但法庭认为护老院的主管刘咏梅及保健员王晓波知情。指出若2人不知道塞肛事宜，她们不会在庭上提起医生建议塞肛治肚泻，并尝试将责任推卸至联合医院。而对于护老院在事后发信至警方，又向传媒发声明指，死者曾接受肠道手术或死者用「强而有力」的左手撕尿片塞肛，周官批评护老院将责任推卸至医院及死者。

剑桥护老院创办人陆氏姐妹曾供称，院舍在事发后改名是因「风水问题」，但护老院的董事李伯英在庭上明言改名只为「减少剑桥呢个名嘅负面影响」，不认同陆氏说法。

周官亦不同意社署督察调查后，形容院方记录「混乱」，直指是「虚假」，院方出现冒签更表，并非「混乱」般简单。她亦批评调查人员认为案件证据不足以起诉，只发警告信，却没有将案件在半年限期前转介至律政司跟进。

死者王志成5岁时因发高烧而导致智力偏低，约2007年因中风而接受开脑手术后半身瘫痪，家人无力照顾于是安排他入住护老院。

法庭向社署作出10项建议，包括：
1.社署牌照科向护老院发牌或续牌时，应要将院方的违规记录存档，即设有黑名单。
2. 社署牌照科考虑是否向护老院发牌或续牌，应检视有关院舍或营办者是否在黑名单内。
3.若署方发现在查核时，院舍提供虚假陈述的文件，应提出检控而非只作出警告。
4.若然护老院人手不足，屡次违规，署方应考虑提出检控，而非只作警告。
5.署方应要求护老院主管每日在值勤表上加签，以检当值员工。
6.护老院就员工的工作时数，面声明在24小时内不可连续当值超过16小时。
7.护老院保健员需要相隔不多于2天检查住客的健康状况，量度生命表徵等。
8.未获住客家属同意下，护老院不可将不可沟通的院友同住一房。
9.署方须于调查后2个月内，向护老院发出警告信。
10.若护老院的管理层或营办者有所变动，应在14天内通知社署牌照科。

法庭记者：陈楚琨