公院冧手術燈事故│23支有潛在風險已停用 141項手術已改期

聯合醫院早前有大型手術燈墮下，一名麻醉助理被撞傷肩膊。醫院管理局於今日（24日）下午會見傳媒，醫管局質素及安全總監黃立己醫生及專家顧問林超雄博士將簡報手術燈掉落事件的初步調查結果。

林超雄指旋轉臂縣掛在主柱內套筒上。蔡建新攝

林超雄指涉事手術燈六口螺絲全斷裂，估計出現金屬疲勞已超過一年。

 

醫院管理局於今日（24日）下午會見傳媒。蔡建新攝

專家顧問林超雄博士。蔡建新攝

醫管局質素及安全總監黃立己醫生。蔡建新攝

醫管局向傅媒簡報手術燈掉落事件的初步調查結果。蔡建新攝

黃立己指，已立即停用有潛在風險的手術燈，並已要求承辦商更換有問題的螺絲。他表示不滿意承辦商的保養維修工作表現，並會要求承辦商提供建議，以防止同類事件發生，又指會保持追究責任的權利。他重申病人和員工安全是首要考慮，已停用有潛在風險的手術燈。

黃立己表示，醫院管理局認為是承辦商維修保養的問題，又指已檢查醫院管理局轄下公立醫院，共471支不同品牌的手術燈，以及482組吊塔；而當中16支用於手術室，及7支用於其他病房的手術燈有螺絲鬆脫的潛在風險，共23支手術燈有潛在風險，其中11支經由承辦商維修完成，而另外4支已由新手術燈取代。他指所有出現潛在風險的手術燈全部由Getinge生產。他續指，現時有8間手術室需要暫停，141名病人的非緊急手術受影響，全部已重新安排手術日期。

獨立專家顧問林超雄表示，林超雄指，旋轉臂縣掛在主柱內套筒上，內套筒以6顆內六角頭M6 10.9級高強度螺絲固定，螺絲配有螺絲膠以防日常使用時鬆脫，初步調查發現6顆固定內套筒螺絲全斷裂，最少4顆螺絲斷裂面呈疲勞破裂特有的貝殼紋。而螺絲的裂紋已經生鏽，林形容裂紋存在「沒有一年也有半年」。

林超雄指，肇事手術燈保養維修工作由原廠認可，即經原廠培訓及考核的技術人員進行，確保維修人員能完全了解維修要求，維修記錄顯示維修人員發現有未扭緊的螺絲時會重新扭緊螺絲。他提出維修建議，包括如發現螺絲鬆開，應由合資格維修人員立即更換螺絲；檢查時應使用已校正的扭力扳手，確認螺絲能扺抗正常扭力；如發現有斷開的螺絲，應要求廠方的工程師查找原因，確認及施行解決方案；並在合理使用期後定期更換全套螺絲。

被問及如何確保維修人士必定合符資格，黃立己表示會向承辦商檢視維修人員資格，他指維修人員須受到訓練及由公司認可，合約中要求人員須有一定服務水平，表示會保留追究權利。而日後的投標承辦商，會檢視其服務質素，以及對承辦商進行突擊檢查及檢測員工。

被問及醫管局有否安排技術人員重覆檢查維修，黃立己解釋，手術燈毋須接觸病人，在醫療器材中屬最低等級，不會有技術人員覆核維修。

記者：李宇婷

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