博愛醫院移除59歲女卵巢子宮 覆檢揭無患癌 院方確認樣本與另一患者混雜

2024-03-15 17:46

博愛醫院移除59歲女卵巢子宮後覆檢無患癌 院方確認樣本與另一患者混雜
博愛醫院移除59歲女卵巢子宮後覆檢無患癌 院方確認樣本與另一患者混雜

博愛醫院發生嚴重醫療事故。一名59歲女病人活組織化驗樣本,與一名70多歲患癌病人樣本混雜,導致化驗結果出錯,誤診為有子宮內膜癌,病人其後進行子宮移除手術,移除輸卵管及兩邊卵巢。院方術後覆檢病人手術期間切除的組織,方發現病人未患癌,涉事兩名持牌化驗師正休假,暫時調離化驗相關工作。 新界西醫院聯網總監王耀忠向病人致歉,稱明白事件對病人身心帶來很大影響,會安排根源分析委員會找出事件原因。

涉事兩員休假 暫時調離化驗職務

博愛醫院行政總監莊義雄表示,該病人今年1月5日因收經後陰道出血到博愛醫院日間婦科中心求醫,醫生在其子宮抽取樣本化驗,樣本同日送到博愛醫院病理部化驗,到1月18日收到病理報告,當中顯示有癌細胞跡象,有子宮內膜癌的情況。他指,醫療團隊隨即通知病人,商討治療方案,病人今年2月底獲安排在屯門醫院進行子宮移除手術,移除兩邊輸卵管及卵巢,並抽取部分淋巴細胞化驗。

左起:屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管粱浩基、博愛醫院行政總監莊義雄、新界西醫院聯網總監王耀忠、屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘。葉偉豪攝
左起:屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管粱浩基、博愛醫院行政總監莊義雄、新界西醫院聯網總監王耀忠、屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘。葉偉豪攝
新界西醫院聯網總監王耀忠。葉偉豪攝
新界西醫院聯網總監王耀忠。葉偉豪攝
屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘。葉偉豪攝
屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘。葉偉豪攝
博愛醫院行政總監莊義雄(中)。葉偉豪攝
博愛醫院行政總監莊義雄(中)。葉偉豪攝
屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁浩基。葉偉豪攝
屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁浩基。葉偉豪攝

屯門醫院及博愛醫院病理學部部門主管麥兆銘續稱,59歲和70多歲病人均於1月5日到醫院日間中心採樣,兩者採樣時間相差約半小時,而樣本亦是在同一日送往醫院化驗室。而59歲病人手術時取得的樣本,在術後當晚已送抵博愛醫院化驗室,惟反覆檢查後未發現癌細胞,情況異乎尋常。部門於是進行深入調查,包括翻查事故當日化驗室閉路電視,並將懷疑污染樣本進行分子化驗以檢視DNA,證實兩個樣本有混雜情況,令化驗結果有嚴重偏差。 

他指,化驗工序牽涉很多人手,樣本混雜的實際成因要待根源分析調查委員調查,但暫沒有發現成因涉及跌碎樣本瓶或其他設備。

收經後陰道出血 確信病理報告真確

屯門醫院及博愛醫院婦產科部門主管梁浩基表示,病人最初在博愛醫院進行了超聲波、子宮頸及抽取子宮內膜檢查,檢查結果正常;惟病人收經後陰道出血,已有患癌風險,加上化驗報告結果是有子宮內膜癌症,非其他類型癌症,故醫學團隊確切相信病理報告的真確性。

他解釋,其他檢查只屬輔助性質,不能完全取代臨床病理報告,而病理報告屬臨床診斷的「黃金標準」,「病理報告係最精準,最仔細,喺顯微鏡下睇病人組織,確切地話俾你聽有冇癌細胞,以及癌細胞嘅類型。」他指,越早安排癌症病人做手術對病人好處越大,病人再抽取組織檢查或有風險,加上化驗需時或延誤診治,因此一般不會重複相同測試。

院方安排臨床心理學家跟進病人

對於病人目前情況,梁浩基指子宮切除手術過程順利,病人於本月1日出院,而院方昨晚證實化驗報告出錯後,今日已安排與病人及其家屬會面,詳細解釋情況,病人對情況「明白,但有情緒」,故院方安排病人個案經理及臨床心理學家跟進其生理及心理情況。他強調,病人今日下午進行的超聲波測試結果正常,往後會在專科門診覆診,團隊會進行一切適當治療;至於另一位70多歲病人則正於腫瘤科,事故未有延誤其治療。

根源分析委員會八星期內交報告

博愛醫院已成立根源分析委員會,就事件成因作深入調查及作出改善建議,委員會將於八星期內完成報告並提出改善建議,報告會呈交醫院管理局總辦事處。委員會成員名單如下︰

主席:
陳玉清醫生
廣華醫院病理部顧問醫生
 
成員:
侯立文醫生
新界西醫院聯網質素及安全部服務總監
 
麥兆銘醫生
屯門醫院/博愛醫院/天水圍醫院病理部部門主管
 
卓華醫生
伊利沙伯醫院病理學部副部門主管
 
周雪明醫生
醫院管理局總辦事處質素及安全部高級行政經理(病人安全及風險管理)
 
黃志強先生
基督教聯合醫院病理部部門經理

記者 蕭博禧

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