醫管風險通報︱醫生標錯胸膜穿刺手術位置 5.5厘米引流管遺病人體內

醫院管理局今日（25日）出版新一期《風險通報》季刊，內容指公立醫院在本年度第二季，即4月至6月期間，呈報了5宗醫療風險警示事件，分別涉及3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、1宗錯誤部位施行程序個案及1宗其他類別個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有24宗藥物事件。

手術後5.5厘米引流管被遺留在病人體內。風險通報圖片

公立醫院在本年度第二季，即4月至6月期間，呈報了5宗醫療風險警示事件。資料圖片

個案分別涉及3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、1宗錯誤部位施行程序個案及1宗其他類別個案。資料圖片

《通報》中亦有24宗根據重要風險事件類別呈報的藥物事件。資料圖片

個案分別涉及3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、1宗錯誤部位施行程序個案及1宗其他類別個案。資料圖片

有3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案。資料圖片

錯誤部位施行程序個案中，涉及一位左側胸腔積水的轉移性肺癌患者，醫生A原定在病人左側胸部進行胸膜穿刺手術，並簽署了同意書，惟未有標示位置，同意書中錯誤地把手術位置寫成「右側胸部」，隨後醫生B錯誤地在病人右胸進行手術，發現問題後隨即停止手術程序，病人左側胸膜穿刺手術最終順利完成。

至於3宗病人體內遺留工具或醫療物料個案，其中1宗涉及在第四期子宮頸癌病人陰道内遺留紗布，兩周後才取出；另1宗涉及腰椎融合手術患者，術後第4天發現其體内被遺留了5.5厘米的引流管，需再次做手術取出；另有1宗涉及進行左髖關節置換手術的病人，因手術途中軟軸碎裂，金屬碎片在術後遺留於施術位置，其後醫院在病人覆診期間發現其體內的6毫米金屬碎片，該病人選擇保守治療。

另外，《通報》亦提到一名四肢癱瘓、需要使用鼻胃管進食的男病人，被發現鼻胃管留在左支氣管內。醫管局指，護士在餵食前透過酸鹼測試確認鼻胃管的位置，但病人可能有感染性胸腔積液，導致酸鹼測試出現假陽性結果。