大埔那打素及东区医院发生黄斑激光治疗事故 成立根源分析委员会调查

医院管理局非常关注近日两宗涉及激光眼科程序的事件，眼科统筹委员会于今日向所有公立医院眼科部门发出提示，重申严格遵守介入性程序安全政策的重要性，包括核实有关激光程序的能量要求及病人资料。

雅丽氏何妙龄那打素医院一名病人于本月12日在专科门诊接受黄斑激光治疗程序。医生在程序进行期间，注意到激光仪器发出的激光能量较原定拟用的能量为高，随即发现微脉冲激光设定出现偏差。医生即重新调校手术仪器至合适水平，并继续完成馀下的程序。医生其后向主管报告事件，并安排病人于本月14日返回医院检查，初步发现病人出现黄斑水肿增多及轻微视力下降情况， 医生已向病人解释及作出跟进治疗和安排进一步检查。

另外，东区尤德夫人那打素医院一名病人于本月12日在专科门诊接受左眼黄斑激光治疗程序。两名护士于治疗前在病人左眼眼角旁画上记号，经确认后，根据医生早前的安排为病人左眼滴入治疗前药物。病人随后进入激光治疗室，核对身分后与医生对坐。眼科服务助理为病人左眼滴入麻醉药水后，根据医生指示在治疗进行期间将房内灯光调暗。医生开始程序后向病人右眼注入数发激光，病人当时未有表示不适。医生在发现错误后随即停止有关程序，并重新调整仪器至正确位置，完成左眼治疗。医护人员已安排病人于昨日覆诊及解释事件。部门将继续密切监察病人情况，初步未有发现病人出现任何明显不良症状。

两间医院已先后向病人坦诚交代情况，并就事件向病人致歉，医护团队会继续与病人保持密切沟通及提供所需协助。两院会分别成立根源分析委员会调查事件及作出改善建议，在8星期内向医管局总办事处提交报告，有关结果亦会在《风险通报》季刊发布，提醒前线医护人员在进行激光治疗时需保障病人安全。医管局就两宗事件向公众致歉，眼科统筹委员会会跟进两间医院的根源分析调查报告，并会监察医院执行改善建议的情况，避免再次发生同类事件。