公院医疗事故首季7宗 打镇静剂疏忽儿童心脏骤停

医管局今出版第最新一期《风险通报》季刊，陈列公立医院在本年第一季呈报医疗风险警示事件及重要风险事件。当中一宗涉及一岁多儿童，医生因在注射镇静剂期间没有考虑注射速度，导致儿童心脏一度骤停，事后要入深切治疗部治理。

7宗医疗风险警示事件，包括3宗手术/介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、2宗住院病人自杀个案，及2宗在错误部位施行程序个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有21宗，包括19宗药物事件，及2宗错误辨识病人身分。

其中一宗药物事件，牵涉一名一岁多儿童，等候转院期间出现呕吐、发烧及抽搐等症状，两名医生随即到场治理。其中一名医生为儿童提供两剂镇静剂「丹祈屏（Diazepam）」后，向另一名医生询问建议，另一名医生建议使用另一款镇静剂「苯妥英（Phenytoin）」。首名医生遂计算剂量，惟未有考虑注射速度。儿童用药后，立即心跳过慢，其后更心脏骤停。经抢救儿童恢复心跳，随即被送往深切治疗部治理。

另外有一宗错误部位施行程序个案涉及白内障患者。患者右眼需要接受白内障手术，医生事前在右眼位置已写上标示。然而在眼内注射后，医生护士意识到相关程序在左眼施行。医生随即检查，病人情况稳定，视力亦无出现影响或其他后遗症。医生其后向病人阐明情况，病人愿意继续手术，手术最终顺利完成。