上季3宗医疗风险事件 2宗医疗物遗留病人体内1宗病人自杀

医管局今天发表最新一期《风险通报》季刊，通报3宗医疗风险事件，分别有2宗涉及手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内，以及1宗住院病人自杀事件。另外有24宗呈报重要风险事件，当中1宗为错误识别病人身分或资料，其馀全属药物事故。

《风险通报》披露，其中一宗遗留医疗物料事件涉及一名有精神病史的女病人，她在接受乳房切除术后出院，两星期后老人院工作人员发现患者的引流管失踪，翌日医生为病人作超音波检查及伤口检查，未有找到引流管，但其伤口愈合进度良好故未有理会。其后病人伤口持续出现血清肿才发现引流管被残留在病人体内，最后为病人取出。

至于另一宗遗留医疗物料事件，患者在接受心脏手术后出现右股动脉闭塞，紧急手术后发现病人体内残留手术其间使用的血管闭合装置球状部件。

至于病人自杀事件则涉及一名精神病病史的男病人，他因意外摄入漂白剂入院，病人住院期间保持合作及冷静，并否认有任何自残倾向。医护人员为其进行上消化道内视镜检查，显示他的上消化道被化学物侵蚀，故为其插入鼻胃管作减压及处方药物。

到两天后的深夜，有医院人员发现病人在病房后门拔去鼻胃管，该人员在寻找其他医护人员协助后，发现病人已失踪，但留意到一房间内的窗户打开了一条缝隙。经搜索后发现病人倒卧在医院大楼旁空地，医护人员为其进行心肺复苏但无效不治，个案已上报至警方及死因庭跟进。

《风险通报》指，应该加强员工对病人自杀风险评估，以及识别可能自杀行为的培训，亦应提高警惕报告可能具有较高风险的患者，以便及早转介至精神专科。

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