每日杂志︱保险公司首发医疗黑名单明年起拒绝理赔医学界质疑审核缺理据

2023-11-30 08:00

保险索偿争议时有发生，不少保险公司关注经常牵涉高额，疑无医疗需要的索偿个案，有公司最近更向怀疑黑名单「开第一枪」。本报获悉，近日有保险公司正式向旗下经纪发出文件，指明年1月1日起不承担「未经认可的医疗服务供应商」的治疗费用，亦即受保人在名单内的诊所接受治疗将不获理赔。据本报取得有关「未经认可的医疗服务供应商」名单，当中不乏知名肾病科和皮肤科医生。有业界人士坦言，近年保险索偿机制被滥用，庆幸有公司「踏出第一步」；惟医学界质疑，保险公司厘定及审核医生专业资格的理据，指若对医生操守有意见，应向医务委员会投诉，并忧虑名单令市民选择医疗服务的权利受损。

本报取得该份「未经认可的医疗服务供应商」名单，文件列明不承担名单内医疗服务供应商的疗程费用，有本地医生和医疗中心榜上有名。

有保险公司近期向旗下经纪发出「Unrecognised Providers（未经认可的医疗服务供应商）」名单，本报取得该份印有「Bupa」标志的文件，文件列明，「We have written to the providers listed below to inform them that we do not recognise them for the purposes of our plans（我们已发信给下列供应商，告知对方我们不承认他们作为我们计划的一部分）」、「We do not cover the costs of treatment carried out by the providers listed below（我们不承担以下医疗服务供应商的疗程费用）」，而当中列出多间包括香港等地的医务中心名称和其地址，其中更有数位本港医生被「点名」，不乏知名肾病科、皮肤科和普通科医生。

消息人士指，保柏将在明年1月1日实行新的不受保障事项条款，届时如客户经上述名单内的诊所治疗，将无法获得理赔。本报向保柏查证，于截稿前未有回覆。

据了解，保险公司根据多项因素评估服务供应商的质素，例如有否滥用索赔的习惯、刑事纪录，以及被香港医务委员会判定投诉成立等。有资深业界人士说，每间保险公司都有索偿数据，理赔相关部门亦有内部的「黑名单」，提醒团队留意个别「上榜」医生的索偿个案，特别是若相关索偿金额超出「合理及惯常」，惟直接提供名单给前线经纪属首次，「和公开给公众无分别」。

保柏被指制订「未经认可的医疗服务供应商」名单，该公司于截稿前未有回应。

直接「开名」给前线经纪属首次

对有保险公司发出「未经认可的医疗服务供应商」名单，立法会医疗衞生界议员林哲玄质疑，「保险公司凭甚么厘定及审核医生的专业资格」，强调若对医生操守有怀疑或意见，应向负责规管香港医生注册及纪律的法定机构「香港医务委员会」投诉。

林续称，保险公司未有为病人诊症，怎会有资格判定医生有否滥收费或滥索偿。他指，不能排除行内有枯枝，但审核医生应交由医学界专业团体去评定，而非保险公司。他又指，市民缴付保费，但未能因应个人需求选择合适的医疗服务及医生，值得商榷，市民亦应思考保险公司的做法是否合理。

保险业人士指，近年涉及脱疣的索偿增加，曾有人脱50粒疣，索偿逾10万元。

有保险业人士推测，保险公司列出名单，与业内屡出现怀疑「滥用索赔」的个案有关，保险业人士林先生说，「很高兴见到有公司『开第一枪』，近年那些个案越来越夸张！」他坦言，皮肤科是近年「重灾区」，因「医美」和「医疗」之间的界线模糊，「例如脱疣，逐粒收费，曾有市民脱50粒疣索偿10多万元。」他曾向相熟皮肤科医生了解，并非身上所有的疣都需要摘除，而脱疣也有多种方式，而疣在摘除后有机会复发，或需不断做脱疣手术。

事实上，坊间不少医美和诊疗中心，在宣传时已声称脱疣由医生主理，可向保险公司索偿，「预判」脱疣属医疗需要。记者佯装客人询问其中一间医美中心Sxxx，职员指，「全面任脱」由医生处理的收费是9800元，治疗师处理则收6800元，更直言「可以先付500元，帮你先填预批表格，睇下批到几多后，再决定由医生定治疗师处理」。

有职员称，可先「落订」由医美中心代填预批表格，向保险公司了解赔偿额后，再决定选择的套餐。

皮肤科成滥用索赔重灾区

另一间位于旺角的治疗中心在社交平台宣称「全面脱疣依家只需688元，全眼388元」，惟当记者询问能否向保险公司索偿后，职员提出的收费随即上升数倍，指由医生执行的面部脱疣收费约6000元至8000元，并着记者传保单，让职员「帮忙」看看能否理赔全额。

有业内人士说，保险公司信赖医生的专业判断，一般只会赔偿属「医疗所需」的项目，以及由注册医生进行的手术或疗程，惟当出现不合理的高收费时亦会疑惑，「但我们无法质疑医生，实际有否做疗程，会否牵涉串通骗保的行为，亦难以得知。」据知，由于脱疣索偿大幅增加，现时业内会要求客人拍摄脱疣前后的照片作证明。

大肠镜检查近年越趋普及。

另有人指，留意到涉及大肠镜的医疗检查索偿录得大幅增长，「但部分个案非因出现肠道疾病徵状，只是买了保险后，当身体检查去做。」她指，同类情况也在「MRI」（磁力共振扫描）出现。

购买「套餐」变相享用免费服务

保险从业员Tim则指，有关物理治疗的索偿亦出现乱象，曾有同业反映有客户提交过万元索偿，较一般每次数百元的索偿高出多倍，其后了解得知，该客户因意外跌伤，经医生转介做物理治疗，事主购买包含多次物理治疗的「套餐」后索偿。其后，当事人将未使用的物理治疗疗程，转为中心的其他服务，变相免费取得中心的服务，医生亦有滥用索偿之嫌。

他补充，同类个案亦发生在附设物理治疗服务的健体中心，有客户于健体中心购买物理治疗疗程，但其后与健体中心协商，将疗程转为如健身等其他服务。

有保险业人士指，近年物理治疗的索偿亦出现乱象。

保险业监管局指，保监局发出的《医疗保险业务指引》旨在保障保单持有人在医疗保险业务的各方面均能获得公平对待，若保险公司在医疗保单生效期间，对保单特点和条款及细则作出重大修订，应于该修订生效日之前，向保单持有人提供充裕的事前书面通知，以告知有关修订。保险公司及保险中介人亦应清楚解释有关修订及理由，并适当地解答客户就修订作出的任何后续查询。

保监局续指，若保单持有人在接受治疗或医疗程序前，就其医疗保险保单条款及细则查询索偿资格及赔偿限额，保险公司及／或保险中介人应向该保单持有人提供适时和恰当的意见。此外，保险公司在根据《获授权保险人的公司管治指引》采取措施防范欺诈申索时，应取得适当平衡，确保真实申索获公平及适时处理。

医生直言不公平市民忧「无故」终止保单

本报向被列入名单的医生查询，有医生直言感到不公平。有病人组织也忧虑，市民如不知情下光顾相关医生及进行医疗检查，或被终止保单。

对被保险公司列入「未经认可的医疗服务供应商」名单，有医生指，无接获任何通知，不解为何保险公司作出有关商业决定，并提出质疑，「何谓未经认可？我有专科资格，为何要由保险公司认可？」

香港病人政策连线主席林志釉也说，保险索偿中，市民的角色较被动，目前市民需预付相关检查费用，惟若索偿不获受理，即需自行支付整笔款项。他担心，有关申请若被保险公司视为不恰当的索偿，市民的保单或被终止。他建议，市民日后若被医生要求较大型及收费昂贵的医疗检查时，最好先审视病情是否严重至必须进行检查，同时谘询保险代理，了解是否属于索偿范围，以及相关医生及化验所有否获保险公司支援。