联合医院事故︱89岁病人离世 揭无定时检查维生指数 3涉事护士正休假

2024-03-01 16:16
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      联合医院今日(3月1日)下午公布一宗医疗事故,一名89岁男病人离世后,院方发现病人留医十多小时内,只有一次包括心跳、血压及血含氧量的电子维生指数纪录,与主诊医生指示每4小时纪录一次有出入。院方指,一名护士未将医生指令输入电子纪录系统,令其他护士未按指示为病人检查,事件将转交死因庭跟进,涉事三名护士现正休假。院方强调,病人入院后情况稳定,临床死因为吸入呕吐物造成吸入性窒息,未见与护士疏忽有直接关系。院方未发现类似个案,亦将成立根源调查委员会。

      护士清晨发现心跳呼吸停止 牀边有呕吐物

      联合医院内科及老人科部门主管黄思豪表示,病人有包括糖尿病在内的多种长期病患,上月20日晚因重复呕吐及发烧被送到联合医院急症室,初步诊断为肺炎,之后送到医院观察病房,在21日中午转送急症内科病房留医,期间维生指数一直正常。

      他指,病人转送急症内科病房后,主诊医生指示每4小时检查维生指数。本月22日凌晨2时有护士进入病格检视,病人状况正常;病房服务助理约清晨5时为他转身时亦未见有异,惟半小时后护士发现病人心跳呼吸停止,牀边有啡色呕吐物,清晨5时58分宣告急救无效离世。病人临床死因为吸入呕吐物,造成吸入性窒息。

      联合医院管理层会见传媒交代事件。刘骏轩摄
      联合医院管理层会见传媒交代事件。刘骏轩摄
      杨谛冈。刘骏轩摄
      杨谛冈。刘骏轩摄
      黄思豪。刘骏轩摄
      黄思豪。刘骏轩摄
      邓少强。刘骏轩摄
      邓少强。刘骏轩摄
      涉事病人2月20日从联合医院急症室入院。资料图片
      涉事病人2月20日从联合医院急症室入院。资料图片

      黄思豪续称,院方其后翻查纪录,发现一名年资10年以上的早更护士未有在维生指数纪录系统输入指令,使其他护士10多小时没收到提醒按指示每4小时纪录病人维生指数。他承认电子维生报告会影响医生判断一部分病情,亦认同若每个时段的护士均检查一次系统较理想,但病人留院期间情况稳定,能与探病的亲人、医院工作人员等交流,而病人呕吐属突发及不可预测,与血压无直接关联,死因未见与护士疏忽有直接关系。

      刚启用电子维生指数系统 或未适应

      基督教联合医院护理总经理邓少强表示,当晚病房有56名病人,有2名护士工作;而涉事病房自今年1月起启用电子维生指数纪录系统,可纪录医生指定检查的维生项目及次数,适时提示护士检查,取代过往以纸本抄写,帮助日常工作,估计因护士工作繁重、亦未能短时间内熟悉系统,致事故发生。他指,系统推出时已有一定训练,会再加强相关培训。

      联合医院。资料图片
      联合医院。资料图片
      联合医院急症室。资料图片
      联合医院急症室。资料图片
      联合医院急症室。资料图片
      联合医院急症室。资料图片
      联合医院急症室。资料图片
      联合医院急症室。资料图片
      联合医院急症室。资料图片
      联合医院急症室。资料图片

      形容事件不理想 强调会负全责

      医管局九龙东联网行政总监暨联合医院行政总监杨谛冈表示,院方已通报医管局及成立根源分析委员会调查事件,亦已知会病人家属,院方对今次表示慰问惋惜,承诺会向病人家属提供一切所需协助。他形容事件不理想,但强调医护不只靠维生指数监测病人情况,事故发生当日已即时提醒其他护士加强注意。

      他补充,院方会检视事件过程及环境因素,若医护表现有落差,会提供监督及培训;若发现个别情况涉及蓄意或有欠公允,会有一定的人事措施给予惩罚,暂未开始相关程序。他强调医院对每个受医治的病人负全责。

      料8周内呈交报告

      另外,联合医院晚上公布,院方已成立根源分析委员会,就事件成因展开调查及提出改善建议,委员会将于8周内内完成报告及呈交医管局总办事处。

      根源分析委员会成员名单

      主席

      • 黄立己 医管局质素及安全总监

      成员

      • 叶淬华 九龙东医院联网服务总监(质素及安全)
      • 陈俊文 威尔斯亲王医院内科及药物治疗学系顾问医生
      • 邓少强 联合医院护理总经理
      • 池翠怡 屯门医院内科及老人科部门运作经理
      • 周雪明 医管局高级行政经理(病人安全及风险管理)

      记者:萧博禧

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