呼吸機喉管鬆脫響警號無人發現 廣華肺結核病人危殆

廣華醫院一名51歲肺結核男病人，因呼吸機喉管鬆脫，一度失去意識及無心跳，現時情況危殆。院方指，初步懷疑因病人在床上有動作導致喉管鬆脫，監測維生指數的儀器及呼吸機有正常發出警示，但因病人身處有兩重門的負壓隔離病房內，醫護人員未能聽見；病床旁的維生指數檢測儀器與護士站的中央監察儀器亦失去連接。院方對事件感難過，已聯絡病人家屬解釋及向醫管局總部通報，並成立根源分析委員會詳細調查事件，主席為尤德夫人那打素醫院高壓氧治療中心顧問醫生殷榮華，於8星期內提出改善建議。醫管局已通知儀器生產商有關情況及要求其檢視事件。
檢測儀器與護士站「失聯」

廣華醫院內科及老人科部門主管李家輝昨在記者會上表示，病人去年12月16日因氣促入住內科病房，其後因出現敗血性休克及肺功能衰竭，轉入深切治療部並使用呼吸機，經檢查後被診斷患肺結核病。病人於本周一離開深切治療部，在內科負壓隔離病房繼續接受治療，當時神智清醒，惟須使用呼吸機。醫護人員按既定程序為病人接駁呼吸機，並繫上肢體固定帶，以免身體動作令呼吸機的喉管鬆脫。

李家輝續指，醫護當日下午3時20分離開病房，3時45分再進入病房檢查病人維生指數，當時未有異樣，至3時55分離開。4時40分醫護再進入病房，發現連接呼吸機喉管鬆脫，病人失去意識及心跳，醫護即時接駁喉管並急救，病人經搶救後情況危殆。

廣華醫院行政總監鄧錦成表示，院方高度關注事件，已即時檢視，初步懷疑因病人在病床上有動作，導致喉管鬆脫。而維生指數儀器及呼吸機有正常發出警示，但因病人隔離病房有兩重門，門外醫護未察覺聲響。

他指，院方亦發現病床旁邊的維生指數檢測儀器與護士站的中央監察儀器失去聯絡；相關系統在2021年啟用，其他病房的維生監察機器及護士站中心監察系統未有出現信號連接問題，至於為何此病房的維生監察機器沒有信號，院方正了解原因。

被問到是否約束手帶「綁唔實」，鄧錦成指護理部對手帶使用的鬆緊度及監管有詳細及嚴格指引，一方面要適度約束令病人不能做危險動作，但若綁得太緊會影響病人血液流通，亦有可能損害其關節，因此要平衡風險。
病人組織促深入調查

有醫護界人士及病人權益關注組織向《星島》表示，事件中最大問題在於警報信號為何會與中央護士站失去聯繫，認為需要對此深入調查，醫護也應避免過分依賴系統通報危急情況。養和醫院呼吸科專科醫生林冰表示，病人頭頸活動導致喉管鬆脫並不罕見，重點在於為何無人察覺，認為使用呼吸機的病人應獲額外看護，如加派護理人員查看、讓病人家屬照料等。對於中央護士站失去與該呼吸機的聯繫，林冰指難以理解護士為何未知悉無信號問題。

立法會醫療衞生界議員林哲玄強調，監察病人狀況的系統不能單一，也不應只靠維生指數來衡量病人情況。他關注在今次事故中為何護士站收不到警告信號，認為醫護人員不應太依賴系統。關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示，必須查明護士站信號接收出現問題的原因。