迷你倉大火｜英消防專家批評「大男人氣概」組織文化及通訊問題促成事故

2016年牛頭角淘大工業村時昌迷你倉四級大火致2名消防員殉職，包括高級消防隊長張耀升及消防隊目許志傑，死因研訊今續。英國消防專家指，大火首日安排已在火場工作數小時的煙火特遣隊與新到的坍塌搜救隊組成聯合隊伍，或令本已疲態的隊員更容易出錯，戰術「差劣」。而死者張耀升入火場前，沒有完成啟動及檢查防護裝備，違反多項處方內部的「呼吸器程序」，反映系統性訓練不足。

淘大工業村業主恆隆地產傳召英國消防組織程序及滅火應對專家Richard Hagger，他曾就事故撰寫報告分析消防處滅火策略及程序。庭上讀出該份報告，指大火發生後，入場煙帽隊曾發現火勢有死灰復燃的狀況，此時不應以進攻方式工作，惟消防員沒有逐個迷你倉破滅，一味追趕火焰，或會造成破壞逃生路徑的風險。此外，消防員曾把正壓鼓風機放在3樓火場入口，僅改善到幾米內的能見度，反映通風口位置不正確，走廊盡頭窗戶的排氣口尚未處理好。

針對大火首日死者張耀升的事故，Hagger認為當日指揮官以煙火特遣隊及坍塌搜救隊成員組成聯合隊伍，做法有誤且戰術「差劣」，因煙火特遣隊員當時已經在火場內工作逾4小時，再搭檔新到的坍塌搜救隊員，或會令本已疲態的隊員更容易作出差劣決定或犯錯。再者，兩隊隊員由不同入口指揮官調派，乃重大根本錯誤，因各指揮官紀錄煙帽隊的時間有異，可能會導致整個小組機制喪失。

Hagger又指，張與拍檔尹建偉入場前三隊煙帽隊均報告火場熱力不斷上升，惟指揮官仍然投放人手入場，明顯把滅火放在首要位置而非人身安全，不過欠缺明顯策略性以確保消防員安全，令消防員置於不必要的風險。火場內積水有機會覆蓋地下滅火喉，而張、尹二人均摸喉入場，不應偏離喉管、與煙帽隊分開甚或單獨工作。

Hagger批評，當日主管沒有明確指派負責聯合隊伍的入口指揮官，僅由各隊長官擔任此崗位，但入口指揮站並無安排緊急小隊候命，不符合現有的「煙帽行動程序」。而張耀升入場前沒有交出識別卡，無法啟動個人防護裝置「衛士」，氣樽存量無從得知，且被尋回時煙帽掛牌依然掛在氣樽上，代表其指揮官總隊目霍永鴻及張本人均無完成全面檢查或啟動裝備程序。當時煙帽隊並非執行搜救工作，沒有必要急於完成入口指揮程序，不存在失誤藉口，反映有系統性不足。

搜救行動方面，Hagger直言欠缺統籌、雜亂無章，因張耀升攜帶舊款模擬制式對講機沒有緊急制，不能即時啟動MayDay，又與其他持有新款數碼式對講機的煙帽隊互不兼容，導致訊息延誤，錯失救援的寶貴時間。主管人員派遣多支搜救隊入場，惟中途有搜救隊發現張後因體力耗盡被迫撤出，卻沒有等待其他煙帽隊接替，屬於程序上基本缺陷，最終在張入火場後63分鐘才成功將其救出。

至於許志傑出事當日（即大火第3日），Hagger指許的裝備並無問題，惟同行煙帽隊長官邱曉生曾嘗試以新款對講機要求火場外的指揮官派人接更，但沒有回應，原因未明。Hagger認為，當時入口指揮官需要控制大量人手，身邊應該安排助手處理通訊。邱隨後在混亂情況下與另外3名隊員失散，他多次用對講機聯絡許但不成功，假如當時有使用個人繩便可防止隊員意外走失。

Hagger再指，根據各人對火場的描述，當時應該採取防守式滅火戰術，即有系統地從火場邊緣逐一破滅迷你倉火源，才開始推進至更深入的危險範圍。更重要的是，許出事前46小時已經有同袍身亡，消防員不應在如此艱苦的環境下以看似隨機方式工作。他建議增加鼓風機數量，以增加空氣流量及確保撤離路線安全。

總括而言，Hagger指處方差劣的戰術、「大男人氣概」的組織文化及通訊問題促成了今次事故。其中消防員的「大男人氣概」令部分人未有向入口指揮官反映火場內的艱苦環境。

案發於2016年6月21日，牛頭角道淘大工業村第一座3樓時昌迷你倉起火，30歲高級消防隊長張耀升及37歲消防隊目許志傑撲火期間昏迷，送院後相繼離世。

法庭記者：凌子淇

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