伊院鼻胃喉插錯支氣管 61歲男病人仍危殆 揭實習醫生經驗不足需再培訓
2024-08-23 13:50 
伊利沙伯醫院今日(23日)公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析委員會報告，一名需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，被發現鼻胃喉被錯誤置入支氣管近2天。九龍中醫院聯網總監/伊利沙伯醫院行政總監張復熾醫生表示，病人現時目前仍在深切治療部留醫，情況危殆，他兩度向病人及家屬致歉。
留醫深切治療部兩個月
伊利沙伯醫院於6月19日公布，院內一名需接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，疑因「插錯喉」而情況轉差，事隔逾一日始揭喉管已進入肺部左支氣管，事發後病人送往深切治療部，病人至今仍然危殆。
酸鹼度測試出現假陽性
根源分析委員會主席/廣華醫院行政總監鄧錦成解釋，由於胃有胃酸，護士插完鼻胃喉後會抽取胃液作酸鹼值測試，假如驗出酸性即代表正確放置在胃。今次鼻胃喉進入了病人左邊的胸膜腔，正常情況下腔內只有很微量的胸膜液，惟今次病人長期臥病在床，導致胸膜腔有積液積聚，加上由於積液受到感染而呈酸性，導致酸鹼值測試出現「假陽性」的罕見情況。
護士隨後向病人輸送營養液，這些營養液落在病人胸膜腔內，不同於進入肺部或馬上出現窒息反應，胸膜腔位置相當之大，一般胸膜腔內積了水或者積了氣，即俗稱「肺積水」或「氣胸」，都要積聚超過一、兩公升以上才會出現病徵，這也解釋了為何過了一天多之後才發現問題。
鄧錦成續指，病人在被輸液1次後獲安排照X光，但由於用作檢查鼻胃喉的的X光，與照胸部的標準情況位置不同，而目前醫管局系統未有要求醫生註明X光片用途，導致X光片未能拍攝到鼻胃喉末端。
讓X光部門更清楚用途
鄧錦成表示，委員會建議醫管局檢視目前鼻胃喉放置指引，在高危情況之下應先照X光檢查後，才開始進行餵食。另外，需加強對實習醫生的監督以及培訓，在一些高危及複雜情況，應該由主診醫生覆核X光結果；同時設立X光片標準化命名，讓X光部門能清楚該次檢查的用途，令X光照射位置更精準。
張復熾指，會盡快落實有關建議。他提到，涉事有關護士及實習醫生在事件後，已即時進行培訓，經評估後達到臨床水平後會重返崗位；而涉事實習醫生亦已完成實習，離開該院骨科病房。
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