护士现「无意盲点」 疏忽没开活栓

（星岛日报报道）威尔斯亲王医院于今年6月发生早产婴儿死亡事故，院方承认临床处理有缺失。院方昨日交代根源分析委员会的报告，委员会主席霍泰辉表示，事故根本原因为护士对一个关闭的三路活栓存在「无意盲点」。威尔斯亲王医院行政总监锺健礼表示，院方有既定机制循人事调查跟进负责换药护士的责任，该护士上月因压力辞职，至于涉事另外两名医生及一名负责覆核的护士已复工。他又再次向婴儿家属致以最诚恳的道歉。
霍泰辉称，负责管理婴儿的护士没开到三路活栓，令婴儿得不到强心药。对于事故原因，委员会认为是「无意盲点」，即「看到等于没看到」、「以为没事」、视而不见。他称，调查发现当时护士虽跟足指引，但仍有疏忽。他提到，新生儿深切治疗部的护士操作三路活栓的经验丰富，形容事故十分罕见。
霍泰辉称：「看到等于没看到」

事故中，输注仪器在50分钟后才发出警示。霍泰辉指，仪器没有问题，但有局限，当滴注份量少，要花很长时间才触发警示；另外三路活栓的设计亦令医护难以立时辨识输注流向。

霍泰辉表示，委员会就事故提出5点建议，包括在临床指引中加入手触检查输液管的程序，确认输注管畅通及三路活栓已开启；在新生儿深切治疗部的高警戒药物独立双重核查程序中，加入检查输液管畅通的步骤；与输注仪器供应商商讨改善触发阻塞警示的可行方法，并提醒医护人员注意有关局限性；探讨缩短新生儿深切治疗部输注仪器阻塞警示触发时间的可行方法；以及探讨改善三路活栓设计的可行性。
院方接纳全部改善建议

新界东医院联网质素及安全部服务总监庾慧玲表示，医院已即时执行委员会的建议，也正审视在压力调节、针筒大小等方面探讨缩短输注仪器触发警示的时间。她又说，现正与一些厂商商讨，以探讨会否引入设计更佳的三路活栓。

锺健礼再次向婴儿家属致以最诚恳的道歉。他指，昨日收到报告后，已即时向婴儿父母解释，并通报医管局总部，院方接纳全部改善建议。被问到事故责任问题，他指医院责任最大，院方一定会负责。
换药护士因压力已辞职

锺健礼续称，在审视当时情况及根源委员会分析后，认为当中两名医生已尽力抢救婴儿及作适当临床应变，故他们及负责覆核的护士已经复工。

至于负责换药的护士在上月已因压力辞职，院方已告知该名护士即使离职仍会被跟进责任。他补充，该护士在根源分析调查中表现主动及坦诚，协助找出事故原因。

锺健礼提到，昨日向婴儿父母解释报告时，父母有情绪，但他们都向根源分析委员表示感谢。

他强调，这不代表家属不追究或原谅。他承诺，若婴儿父母有需要，如死因裁判程序，或解剖后的解释，院方会进一步提供支援。