保险索偿投诉增1.5% 104人获赔涉逾千万

保险索偿投诉委员会去年接获616宗投诉，按年增加1.5%，原因之一相信是与处理新冠疫情期间积压的个案有关。在已审结的354宗与索偿相关的投诉个案中，有104名投诉人获赔偿，另外有46宗需委员会审理裁决，结果有4宗裁定得直，可获赔偿，单一个案最高赔偿额约78万元。去年引起最多索偿纠纷的分别是住院/医疗保险及人寿/危疾保险，相信与较多人购买及使用率较高有关。

在354宗已审结个案中，有98宗在经过调停下，保险公司与索偿人达成和解，毋须转交委员会处理。另有150宗表面证据不成立，索偿人撤销投诉有60宗，馀下46宗交由委员会审理。其中4宗投诉人得直，支持保险公司决定的个案则有42宗。以金额计算，共有104名投诉人从保险公司获得共约1212万元赔偿，其中双方和解的金额为1098万元，委员会裁定得直个案的赔偿额为114万元，当中单一个案最高赔偿额约78万元。
肚痛住私院检查被拒赔

被委员会驳回的其中一个投诉个案，涉及索偿人因肚痛向医生求诊，获安排入住私家医院接受肠镜检查。保险公司认为索偿人的住院并非医疗必须，于是只以日症的程序作出赔偿。委员会鉴于缺乏医疗证据显示投诉人进行住院检查的逼切性和必要性，有关程序亦可在门诊安全进行，故委员会同意保险公司做法。委员会主席徐福燊表示，保单持有人能否获赔，需视乎保单列明的索偿环境，并非单纯因应病人所选择的治疗方案。

至于得直个案，其中一宗涉及一名患直肠癌的女士，在私家医院进行手术并接受治疗，其后就医疗开支向保险公司索偿，但保险公司指病人在投保时未披露多年前曾有高血压及高胆固醇，拒绝赔偿。委员会翻查资料后，发现投诉人高血压及高胆固醇只属个别单一次测量结果，认为投诉人已尽其所知说明自己的状况，故裁定投诉人得直，可获约78万元住院赔偿。