伊院血管造影机手术期间失灵 男病人命危

公立医院出现医疗仪器失灵。医管局昨晚公布，伊院一名患小脑动静脉畸形的66岁男病人，在进行栓塞治疗手术期间，血管造影机未能正常运作，需立即叫停手术；病人现时情况危殆。医管局指，经生产商检查后，发现造影机在手术期间无正常释出X光射线，已暂时停用两间公院内的相同型号机器。衞生署指，尚有一间私院使用同型号仪器，会通知他们尽快与厂商的本地负责人联络。
伊院及玛丽暂时停用同型号仪器

医管局指，涉事男病人本月9日进行手术，事发时医生为他注射生物胶水止血，但血管造影机屏幕未有正常显示生物胶水在血管内流向的实时影像，令手术叫停。惟当医生再次尝试使用仪器扫描病人脑内血管情况时，造影显示有生物胶水出现在病人脑内其他血管，其小脑血管也有出血情况。

衞生署指，涉事仪器为「Artis Zee Biplane」，制造商为「Siemens Healthcare GmbH」，属「医疗仪器行政管理制度」表列第III级一般医疗仪器。根据厂商本地负责人初步资料，有2间公院及1间私院采用仪器，合计有3部机。翻查资料，养和医院官网曾显示有使用同类仪器，养和回覆《星岛》指，数年前因仪器更新，已没有使用西门子AXIOM Artis Zee Biplane的X光造影机。
养和数年前已停用同款X光造影机

医管局指，生产商已派员到伊院检查，后台操作纪录显示造影机在手术期间，曾出现未有正常释放X光射线情况。医管局和伊院代表在本月10日已约见生产商，称「得知事件属罕见情况」，惟起因无确切定论，故生产商已通报总公司调查；医管局亦暂时停用伊院及玛丽医院的同型号仪器，病人服务不受影响。

衞生署补充，涉事仪器在2011年4月安装在伊院，制造商最近一次维修检查为今年7月24日，当时无异常情况。

脑神经外科专科医生方道生向《星岛》指，小脑动静脉畸形患者因血管畸形，导致脑动脉和静脉之间有异常连接，一般可用介入手术治疗，以凝固物堵塞异常位置，「情况如注入AA超能胶，医生需精心调配胶水黏稠度，不能太浓或太稀，以免胶水在错误位置凝固。」他形容，血管造影机如「医生的眼睛」，通过实时的立体影像，协助判断治疗位置，「一旦部机运作不到，就立即要停。」

方道生指，仪器运作不畅顺「并不出奇」，一般可通过重启仪器继续手术，「仪器会全程录影，除非因死机流失片段，否则应可佐证手术有无问题。」他提及，若生物胶水太稀，有机会随血液流动进入静脉，「等于堵住去水位，而造成爆血管出血。」至于今次停机与病人危殆的因果关系，方认为要待局方再交代，「到底是仪器问题？或是胶水黏度问题致出现在其他血管内？」

翻查资料，今年3月英国药监局(MHRA)曾向Artis系统医疗仪器发出安全警报，称获制造商确认，若仪器中的冷却液低于一定水平，可能导致X射线管不再充分冷却，系统或阻挡X光以防止进一步损坏。