广华医院｜呼吸机喉管松脱 有响警号无人发现 51岁病人一度无心跳现时情况危殆

广华医院公布一宗医疗事故，一名51岁肺结核男病人，本周一（5日）呼吸机喉管松脱，呼吸及心跳一度停止，现时情况危殆。院方表示，对事件感到难过，已联络病人家属，会成立根源分析调查委员会调查事件。

初步怀疑病人郁动致喉管松脱

广华医院内科及老人科主管李家辉表示，病人于去年12月16日气促入院，其后因白血症休克以及肺功能的衰竭转入ICU，要使用呼吸机协助呼吸，经诊断后病因为肺结核，于2月5日转至内科隔离病房，病人当时状态清醒，惟须使用呼吸机。医护随即接驳呼吸机，并带上肢体固定带，以免身体运动而令呼吸机的喉管松脱，医护人员并在下午3时20分离开病房。其后医护人员在3时45左右再次进入病格，病人仍然没有异样。医护下午4时40分再进入病房，发现呼吸机喉管松脱，病人没有意识及心跳，经急救后病人回复心跳，病人情况危殆。

广华医院交代病人呼吸机松脱事件。锺健华摄

医管局九龙中联网总监张复炽。锺健华摄

张复炽指院方对事件感到难过，并慰问病人家属。锺健华摄

九龙中联网及广华医院高层交代事件。锺健华摄

张复炽指院方对事件感到难过，并已向病人家属解释。锺健华摄

广华医院内科及老人科主管李家辉。锺健华摄

广华医院行政总监邓锦成。锺健华摄

广华医院医院行政总监邓锦成表示，院方对事件高度关注，已即时检视事件，初步怀疑事发原因是病人在病床上的郁动，导致呼吸机接驳喉管松脱。他指，维生指数仪器及呼吸机有正常发出警示，但因病人处于有两重门的隔离病房，门外医护人员无法察觉声响。

他续指，院方寻找厂商了解初步原因时，亦发现病床旁边的维生指数检测仪器与护士站的中央监察仪器失去联络。院方正进一步了解原因，即时告知护士加强监察隔离病房内的病人，并多加留意仪器的连接是否稳妥。

他指，院方会成立根源调查委员会调查事件每个环节。他续称，已即时提醒加强病人的维生指数的监察情况，将成立根源调查委员会调查事件成因及改进工作。

邓锦成指，当日病房有7位护士及两个医护助理员，属隔离病房标准配置；病人则有40个，是病床总量8成以下。

被问到是否约束手带「绑唔实」，邓锦成指护理部对手带、使用松紧度及监管，有详细及严格的指引；一方面要适度约束令病人不做一些危险动作，但若绑得太紧，会影响病人手部血液流通，亦有可能损害其关节，因此要平衡风险。

院方成立委员会调查 8周内交报告

另外，广华医院晚上公布本院将就事件成立根源分析委员会详细调查事件及提出改善建议，以提升病人在负压病房中使用呼吸机的安全。委员会将于8星期内完成调查报告并提出改善建议，报告会呈交医管局总办事处。另外，医管局亦已经通知仪器生产商有关情况及要求生产商检视事件，以加强保障病人安全。

根源分析委员会成员名单
主席
殷荣华医生
尤德夫人那打素医院高压氧治疗中心顾问医生
　　 
成员 
杨耀昌医生     
玛嘉烈医院内科及老人科副部门主管
叶丽娟医生     
广华医院内科及老人科顾问医生
李志文
广华医院内科及老人科病房经理
高彩文 
北区医院内科部部门运作经理
周雪明医生     
医院管理局高级行政经理（病人安全及风险管理）

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