63歲肺病漢廣華急症室等上病房亡 死因庭裁定死於自然 醫院 : 會詳細研究法庭判辭及建議

患多種肺病的63歲男病人於2021年2月26日在廣華醫院急症室等候上病房時，醫護聲稱無法找到他，直至翌日清晨才被發現，急救後在清晨約5時不治。死因裁判法庭經研訊後，死因裁判官林希維今午裁定死者「死於自然」。

死者為黎若忠，2021年2月27日在廣華醫院死亡。案件有利害關係方為醫管局，由大律師文嘉樂代表。4名家屬到庭聽審。

官裁定死者死於「慢性阻塞性肺病急性惡化」

林官引述法醫英浩雲指，「慢性阻塞性肺病」包括慢性支氣管炎及肺氣腫這些病徵在內，因此英浩雲與專家證人將軍澳醫院內科顧問醫生程志強對死因的意見相同，但他認為程志強的說法較全面，有同時考慮到解剖報告及臨床表徵，於是裁定死者死因是「慢性阻塞性肺病急性惡化」。

死因裁判官林希維分析後，採納專家證人程志強（圖）的意見，裁定死者死於「慢阻肺病急性發作」。資料圖片

林官向醫管局提出兩項建議，分別是急症室應善用科技，加快設立系統追蹤並確定正等候入院病人的位置；以及在設立上述系統前，急症室應確保醫護及工友能有系統地尋找在急症室內等候入院的病人。就第一點建議，林官重提他在研訊期間曾提到的「取餐器」，指急症室內的病床雖然有床號，但床可被醫護移動到其他位置，因此若使用類似「取餐器」的裝置，或能更有效地追蹤到病人位置，但最終措施留給醫管局考慮。

建議醫管局使用取餐器裝置追蹤病人位置

就第二點建議，林官說，死者曾在2021年2月26日晚上10時半前舉手要求醫護協助，閉路電視影片顯示，醫護於是將他推離急症室大堂，因此醫護在晚上約10時半「嗌咪」召喚他時，他有可能聽不到；醫護之後再於26日晚上約11時20分及11時50分「嗌咪」，但閉路電視影片顯示，這2次「嗌咪」後，都看不到有工友上前查看死者的手帶。

林官稱，工友之間靠默契決定往哪裏尋找病人，但「靠默契有不足之處」，例如廣華醫院只有一個外判工友長時間留在急症室內，其他工友有時須離開急症室到別處工作。他說：「呢種人搵人嘅方法唔夠全面，希望醫管局作出相關檢討。」

不能證實醫護聯絡家屬時有否打錯電話

林官提及，程志強在作供時指，廣華醫院醫生在事發時作出的診斷合適，因此他認為法庭不適合再提供有關臨床診斷的建議。

林官向死者家屬致以慰問，指這是一件傷痛事件，正如文大狀在結案陳詞時所說「此事不應發生」。他指研訊未必能減輕傷痛，但令人更清楚事件的來龍去脈，例如家屬之前提出醫護在致電家屬時可能「打錯電話」，然而庭上展示的證據顯示，病人排版上記錄的家屬電話號碼是正確的，雖不能證明醫護事發時有沒有打錯電話，但至少證明到紀錄沒有錯；而死者妻子劉小平作供時提及，死者最後是在醫院的戶外地方被醫護發現，但庭上展示的閉路電視影片顯示，死者是在急症室大堂被發現。

廣華醫院: 知悉及尊重死因庭裁決  會詳細研究判辭及建議

廣華醫院發言人表示，該院知悉及尊重死因庭的裁決，會詳細研究判辭及相關建議。該院對病人離世感到難過，謹此再次向病人家屬致以深切慰問，並會為家屬提供所需協助。

該院在事件發生後已成立根源分析委員會深入檢視個案，並已實施多項改進措施，加強監察病人情況，提升服務水平及病人安全，包括優化急症室的運作安排，於醫院重建計劃第一期在新大樓的新急症室劃出指定等候區，並運用智慧科技有系統地集中監察等候轉送病房的病人；病人在等候運送期間，會由專責護士根據醫生指示監察病人狀況及提供適切跟進。院方會持續強化急症室員工培訓，並已再三提醒前線同事相關安排。

為提升病人安全，醫管局已採取一系列措施加強監察急症室病人的情況。全港18 間公立醫院急症室已引入急症室電子系統（eAED），系統可協助醫護人員了解及監察候診病人情況。急症室亦增設遙距監察儀器，為有臨床需要的病人提供維生指數監察，例如血壓、心跳和血氧飽和度，讓醫護人員適時跟進病人情況。所有公立醫院急症室內的公眾洗手間亦已安裝感應系統，若病人在洗手間倒地或靜止一段時間，系統會發出警報，通知醫護人員。18間公立醫院急症室正陸續引入病人定位系統，監察高風險病人，如合適的病人同意，會在登記時獲發定位器，系統可追蹤病人在急症室的位置，如發現病人情況異常，醫護人員可即時尋找病人並提供協助。

案件編號：CCDI-159/2021
法庭記者：房伊媚