伊院揭插错鼻胃喉事故 病人留医深切治疗部仍危殆

伊利沙伯医院一名需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，被发现鼻胃喉错误置入支气管近2天。伊利沙伯医院行政总监张复炽表示，病人现时仍在深切治疗部留医，情况危殆，他昨日两度向病人及其家属致歉。根源分析委员会主席邓锦成指，涉事两名护士均按正常程序为病人进行酸硷测试，惟测试出现「假阳性」罕见情况；至于病人X光片未能照到鼻胃喉末端，实习医生因临床经验不足，未能判断喉管被插在不正常位置。他形容两种情况均「不常见」，委员会提出需加强实习医生培训等多项建议。
指实习医生经验不足 需加强培训

院方昨公布事件根源分析报告。张复炽表示，该名病人四肢瘫痪，去年入住骨科病房。今年6月16日，院方护士依照正常程序，包括听诊及安排照X光后重置鼻胃喉；当晚另一名护士检查后发现要再重置，遂拔出鼻胃喉后重新放置，并根据指引进行酸硷度测试，原先安排的X光检查于同晚进行。6月18日病人情况转差，医生急救和检查时发现鼻胃喉被错误放置在左支气管。

邓锦成解释，由于胃有胃酸，护士插完鼻胃喉后会抽取胃液作酸硷值测试，假如验出酸性即代表正确放置在胃。今次鼻胃喉进入了病人左边的胸膜腔，正常情况下腔内只有很微量的胸膜液，惟今次病人长期卧病在，导致胸膜腔有积液积聚，加上患有肺炎，导致积液受感染而呈酸性，令酸硷值测试出现「假阳性」罕见情况。

邓锦成说，护士随后向病人输送营养液，这些营养液落在病人胸膜腔内，不同于进入肺部或会马上出现窒息反应，胸膜腔位置相当大，一般胸膜腔内积了水或气，都要积聚超过一、两公升以上才会出现病徵，这也解释了为何过了一天多后才发现有问题。他又指，病人在被输液一次后获安排照X光，但由于用作检查鼻胃喉的X光，与照胸部的标准情况位置不同，而目前医管局系统未有要求医生注明X光片用途，导致X光片未能拍摄到鼻胃喉末端；而检查X光片的实习医生因临床经验不足，最终未能判断出位置有异。

邓锦成表示，委员会建议医管局检视目前鼻胃喉放置指引，在「高危情况」下应先照X光进行检查后才开始喂食。另需加强对实习医生的监督及培训，在「高危及复杂情况」应由主诊医生覆核X光片结果；同时制订标准化程序，让X光部门能清楚该次检查的用途。张复炽指会尽快落实有关建议。