每日杂志｜定义不同引争拗保联研危疾标准化业界倡设「自愿危疾保」规范

2024-08-08 08:00

买保险为求「安心」，但不获理赔的纠纷屡见不鲜。本报比较6间保险公司提供的危疾保险产品，发现各公司对同一疾病的定义皆有差异。以常见的中风为例，部分公司列明排除「因偏头痛引致的脑部症状」，也有公司将「因意外或受伤、感染引起的脑部受损」列为不保事项；同一保险公司新旧产品的危疾定义亦有出入，对旧客户不利。香港保险业联会正研究把「危疾」定义标准化，有业内人士坦言，不少市民投保前未仔细了解受保障范围，期望政府参考「自愿医保计划」制订「自愿危疾保」，让市民通过规范化的产品，获得充分的医疗保障。

过去5年，保险投诉局平均接获344宗投诉，当中近20%涉及「人寿或危疾」保险。

港人近年越加重视健康，对医疗、危疾及人寿保险产品更加关注，惟保险索偿争议时有发生。根据保险投诉局年报（见表一），过去5年，局方每年平均接获344宗投诉，当中近20%涉及「人寿或危疾」保险；去年69宗个案中，54宗与「危疾」有关。

本报比较6间保险公司的危疾产品（见表二），各公司涵盖的危疾数量由数十种至超过一百种不等，普遍包括癌症、心脏病及中风3大主要危疾，部分更包早期危疾。不过，同样的疾病在不同公司各有定义。以中风为例，有公司界定为神经功能受损持续最少4周，但不包括「因偏头痛引致的脑部症状」，另一公司规范为病症持续最少6周，并排除「因意外或受伤、能染引起的脑部受损」，以及「通过影像检查发现的无症状中风」。

此外，多间保险公司把心肌病定义为心肌功能受永久性损害，须达美国纽约心脏病学会心脏功能分级的第4级，即「任何程度的身体活动都会感到困难，休息时也会出现充血性心脏衰竭病徵」，其中1间公司更规定损害需持续最少6个月；有公司则相较宽松，只须达第3级，即「显著功能受限制，休息时无症状」也符合定义。

大部分保险计划的网上产品介绍册，只列出受保危疾名称、赔偿额和最多索偿次数，对各项危疾的细节定义则隐藏于保单条款内。实际上，不少保险纠纷与危疾定义有关，有从业员解释，正因各保险公司的定义大不同，「受保人索偿时一间赔、一间不赔，容易认为不赔的公司『呃钱』。」

条款只保障颈动脉「通波仔」

他举例，市民多以为「通波仔」（血管成形术）属心脏相关手术，但颈动脉栓塞也会「通波仔」，「有公司声称保『通波仔』，实际只保障于颈动脉进行的，而非心脏，这些条款藏得很深，受保人事后投诉也没用。」

实际上，即使同一间保险公司，其危疾标准也可能因产品新旧有别。本报比较上述公司产品时发现，有公司有逾10款产品，将以「通波仔」治理的冠状动脉疾病标准定为「2条或以上主要冠状动脉缩窄，狭窄程度最少达60%」，惟近期推出的新产品已放宽至「1条或以上主要冠状动脉缩窄，狭窄程度最少达50%」。

保险公司会定期检视并优化危疾的定义，惟有业界人士指，部分公司只在新产品采用较易达成的新定义，而忽略更新旧有产品，令该些保单的条款滞后，「市民10多年前买的保单，若没有更新条款，等于用多年前的定义来判断现在的疾病，实际并不公平，尤其过去很多条款更有利于保险公司。」

危疾保险产品普遍涵盖癌症、心脏病及中风3大「早期危疾」病症。

「更新危疾定义」或存误导成分

本报发现，有公司以「更新危疾定义」为主题推行促销活动，鼓励客户额外购买指定的新保险计划，以将原有保单同步「升级」至新定义。10Life联合创办人及首席精算师伦凯恩认为，相关做法存在误导成分，「市民可能在投保原有保单后身体状况有变，但买新产品时保险公司会重新核保，该些变化会被列入已知疾病，不受新保单保障。」

保险业联会正研究将「危疾」的定义标准化，现时仍处于医疗及核保专家进行技术讨论的阶段。保联指，会参考各地市场（包括香港），制订本地市场适用的危疾定义。保诚保险指出，相信有关做法能提供清晰的基准与框架，明确列出被归类的危疾种类，增加投保信心。香港保险专业人员总会主席麦顺邦也说，不少客人事后诟病保险经纪未有挑选最合适的产品，标准化后更易「解画」。

保险业监管局欢迎保联的研究，相信有关措施能提高保单透明度，市民投保时更容易理解保障范围，作出知情决定，减少索偿纷争。据了解，业界普遍预期，有关研究需时完成，因各公司均希望保联采用符合其利益的定义，故须参考医疗界的专业专见。香港保险业联会前主席潘荣辉认为，保联会先从最基本的危疾，如中风、癌症和心脏病入手，参考过去个案，并与保险公司商讨愿意承受的风险，再延伸至其他细节。

保联盼「危疾」定义标准化能提高相关产品的透明度。

难以界定「非致命」癌症

不过，伦凯恩说，即使统一定义，保险公司仍有空间诠释条款，举例部分公司将「非致命癌症」列为不保事项，惟据多位专科医生所言，实际难以界定何谓「非致命」，「标准化后会否仍有各自的解释，以及尚未纳入标准化的疾病条款等，都需要保监局加强监管。」

按业界人士说法，尽早落实定义标准化，有助市民及早得到保障，下一步期望政府推出「自愿危疾保计划」，为危疾保险设立「底线」。参考「自愿医保计划」的模式，所有产品须获医务衞生局认可，不含储蓄成分，并设有最低保障范围及赔偿金额。其中「标准计划」的条款和保障划一，为市民提供基本保障；「灵活计划」则由各公司按市场需求设计，除了必须包括的基本保障，还可附加其他保障。

保泰（Bowtie）保险产品业务总监曾梓铭指出，储蓄型保险的最大陷阱，在于投保人购买的保额往往不足，「一般建议投保等同3年收入的危疾保额，因不幸患上危疾需无薪休养，保单的赔偿金能提供财务支援。」他坦言，购买上述保额的储蓄型危疾保险是「天价」，不少人因而将货就价，投保较低保额，「自愿危疾保有望填补相关保障缺口，若能扣税，相信会更吸引市民。」

医务衞生局指，政府须考虑危疾保险能否达致自愿医保的政策目标，目前市场上的危疾保险一般提供不限用途的一笔过现金赔偿，未必用于住院治疗，亦不一定能减轻公营医疗系统的压力。局方指，会于自愿医保市场发展成熟后，进一步检视计划的未来路向，并会继续留意危疾保险及其他与医疗保险相关的产品发展。