伊院鼻胃喉插错支气管 61岁男病人仍危殆 揭实习医生经验不足需再培训
2024-08-23 13:50 
伊利沙伯医院今日(23日)公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析委员会报告，一名需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，被发现鼻胃喉被错误置入支气管近2天。九龙中医院联网总监/伊利沙伯医院行政总监张复炽医生表示，病人现时目前仍在深切治疗部留医，情况危殆，他两度向病人及家属致歉。
留医深切治疗部两个月
伊利沙伯医院于6月19日公布，院内一名需接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，疑因「插错喉」而情况转差，事隔逾一日始揭喉管已进入肺部左支气管，事发后病人送往深切治疗部，病人至今仍然危殆。
酸硷度测试出现假阳性
根源分析委员会主席/广华医院行政总监邓锦成解释，由于胃有胃酸，护士插完鼻胃喉后会抽取胃液作酸硷值测试，假如验出酸性即代表正确放置在胃。今次鼻胃喉进入了病人左边的胸膜腔，正常情况下腔内只有很微量的胸膜液，惟今次病人长期卧病在床，导致胸膜腔有积液积聚，加上由于积液受到感染而呈酸性，导致酸硷值测试出现「假阳性」的罕见情况。
护士随后向病人输送营养液，这些营养液落在病人胸膜腔内，不同于进入肺部或马上出现窒息反应，胸膜腔位置相当之大，一般胸膜腔内积了水或者积了气，即俗称「肺积水」或「气胸」，都要积聚超过一、两公升以上才会出现病徵，这也解释了为何过了一天多之后才发现问题。
邓锦成续指，病人在被输液1次后获安排照X光，但由于用作检查鼻胃喉的的X光，与照胸部的标准情况位置不同，而目前医管局系统未有要求医生注明X光片用途，导致X光片未能拍摄到鼻胃喉末端。
让X光部门更清楚用途
邓锦成表示，委员会建议医管局检视目前鼻胃喉放置指引，在高危情况之下应先照X光检查后，才开始进行喂食。另外，需加强对实习医生的监督以及培训，在一些高危及复杂情况，应该由主诊医生覆核X光结果；同时设立X光片标准化命名，让X光部门能清楚该次检查的用途，令X光照射位置更精准。
张复炽指，会尽快落实有关建议。他提到，涉事有关护士及实习医生在事件后，已即时进行培训，经评估后达到临床水平后会重返岗位；而涉事实习医生亦已完成实习，离开该院骨科病房。
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