东院病人直肠穿孔 委员会：接口同色及工作忙或致错误注气

东区医院早前一宗有关电脑扫描大肠镜检查的医疗风险警示事件，一名病人直肠出现穿孔，根源分析委员会调查公布结果及相关改善建议。

委员会指，医护人员使用了「二氧化碳注入器」商用组件中的导管，用作注入空气的直肠导管。有关导管有两个接口，该两个接口分别是连接导管的球囊及作注入气体之用，由于两个接口均为蓝色，有可能令放射科医生混淆，将空气错误注入连接球囊的接口。

事发时电脑断层扫描室正处理不同病房的紧急查询，工作环境繁忙或分散了医生的注意力，导致在错误的接口注入空气。

委员会建议，切勿取用「二氧化碳注入器」的商用组件作人手注入空气的导管。员工应尽量跟从医疗器材供应商的使用指引使用相关器材；部门应提醒员工注意确认直肠导管的不同接口，例如展示相关器材的图像说明或使用指引。

一名女病人在去年12月7日于东区医院接受电脑扫描大肠镜检查。进行电脑扫描前，医生将直肠导管放入病人的直肠内，并以人手操作在病人的大肠内注入空气，其间病人并没有出现不适。随后检查期间，电脑扫描影像显示病人的后腹腔及腹腔位置出现气腹，反映在过程中，有可能因气体注入连接直肠导管的球囊令球囊爆破，导致病人直肠出现穿孔的情况。医院当日已立即为病人进行直肠修补手术，病人其后情况维持稳定，于12月22日康复出院。

东区医院已接纳委员会的调查结果及建议，并已将调查报告呈交医院管理局总办事处。医院已向病人家属解释调查报告的结果，并再次就事件致歉。医院亦会继续与病人家属保持紧密沟通，以提供适切的协助。