病人鼻胃喉误插左肺 喂食后心跳停顿两日后死亡

医管局公布最新一期《风险通报》，去年第4季该局录得8宗医疗严重医疗事故，包括1宗死亡个案，涉及一名有酒精依赖性病人，需用鼻胃喉喂食，惟医护人员未有发现插错到左肺，最终病人经喂食后出现心跳停顿，两日后死亡。

死亡个案的病人曾两次插入喉管自行拉出，医护再为病人插第3次鼻胃喉，但未能抽取样本测试酸硷度，从而确诊插喉管位置是否正确，于是为病人照X光，并认为位置正确。在两次为病人喂奶前，医护抽取样本测试酸硷度，结果是4.4。但其后病人出现心脏停顿，医护为病人进行10分钟心肺复苏，病人心脏恢复跳动。经覆检X光片后，才发现原来鼻胃喉错误插在病人的左肺，病人两日后死亡。

其他严重医疗事故包括一名患输尿管狭窄的病人，需进行左边输尿管扩张手术。病人入院后医护在其左背画上记号，并曾检查过有关位置，及于手术前按既定程序病人资料。但手术时医生于病人的右边输尿管放入输尿管镜，幸病人同时右边输尿管有狭窄及右肾积水。手术后医生才发现左右对调，需再为病人左边输尿管做手术。

另外，一名住老人院病人因中风要插鼻胃喉，及后入院进行检查，医护人员抽出鼻胃喉，但喉管断裂并留在病人胃内，照X光后才发现。另外两宗个案涉及遗留纱布及敷料在病人体内，一宗涉及遗留断裂呼吸管在病人右下肺叶。

通报亦揭两宗涉及磁力共振扫描安全个案，涉及2名需要接受磁力共振扫描病人，检查前医护未有察觉身上带有危险物品，致扫描时仪器吸出有关物品。

此外，根据重要风险事件类别呈报个案有10宗，包括9宗药物事件及1宗错误辨识病人身份。