屯院醫療事故老嫗遭注射10倍鎮靜劑

屯門醫院發生醫療事故，一名病人上月到急症室求診期間，被注射處方劑量10倍的鎮靜劑，病人目前情況穩定。院方已向醫管局通報事件，並成立根源分析委員會調查事件成因。有藥劑師指鎮靜劑會導致呼吸變慢，過量注射有機會導致生命危險，不排除是人為失誤。

屯門醫院昨日在傳媒查詢時，才證實為病人注射過量鎮靜劑。院方表示，一名病人上月18日晚上到急症室求診，被診斷因自身疾病情況須轉送深切治療部留醫，獲處方鎮靜劑協助進行後續醫療程序。在轉往深切治療部前，醫護人員發現病人被輸注鎮靜劑的劑量，是處方劑量的10倍。院方指，病人並無出現異常反應，目前已由深切治療部轉到普通科病房，情況穩定。據悉，事主是一名80多歲患癌婆婆。
已成立根源分析委員會

院方對事件十分關注，除了已聯絡病人家屬解釋事件及致歉，也隨即提醒醫護人員必須按照指引，小心處理及檢查注射藥物的劑量，並會檢視急症室的工作流程。院方已透過早期事故通報系統向醫管局總辦事處通報事件，並已成立根源分析委員會調查事件成因，提出改善建議。

醫院藥劑師學會會長蘇曜華表示，鎮靜劑會減慢病人呼吸，如果輸注過量，病人可能難以吸入身體所需要的氧氣量，血氧含量便會下跌，或要呼吸機協助呼吸，否則會有生命危險。他指，輸注鎮靜劑是有一定程序，先由護士取藥，交給醫生核對，如果護士要混合藥物，麻醉師也會監察過程，再由麻醉師輸注藥物。他又指出，今次事件發生在急症室，不一定有麻醉師在現場，但流程規定，注射針劑藥物前，必須有至少兩名醫護人員在現場，做雙重核對。

蘇曜華舉例，若院方存放的鎮靜劑濃度為10毫克/毫升，注射10毫克只需抽取1毫升的劑量，若醫護人員看錯處方劑量，抽取了10毫升劑量，便會向病人注射處方10倍的劑量。他認為，事件不排除是醫護的人為失誤，或注射前未作雙重核對劑量。

家庭醫生李福基表示，在急症室內，若情況緊急，醫生可能會用「口講」的方式告知護士注射劑量，非緊急情況下，便會在電腦中寫清楚注射劑量，又表示急症室中通常沒有麻醉師在場，由護士取藥並注射，過程中有核對要求。他表示，病人以前可能曾用過相關藥物，已產生一定耐藥性，故身體沒有產生異常反應。他對注射10倍劑量感到震驚，指這個劑量已有機會足以致命，今次事件中病人沒有異常反應屬「好彩」。

病人政策連線主席林志釉表示，醫護人員應謹慎使用鎮靜劑等藥物，認為今次事件非常不理想，又指至今仍未清楚治療過程中哪個環節出錯，希望醫管局能盡快公布事件發生經過。他指事件已發生兩周，醫管局沒有及時主動公布，待傳媒查詢時才證實事件，認為做法很不理想。