醫療失誤一宗嫌多 低級錯誤不容犯

威爾斯親王醫院發生醫療失誤事件，一名早產嬰兒需輸注強心藥，但輸注管活栓卻沒有開啟，以致在關鍵時刻無法獲得適當治療而夭折。醫療事故一宗也嫌多，當局須盡快交代事件肇因，究竟是涉及人為失誤，還是有醫護沒有依足程序行事，抑或其他原因，好向死者家屬交代，並盡快採取措施堵塞漏洞，避免重蹈覆轍，才能挽回公眾對公院的信心。

一名孕期不足28周的嬰兒周一出生後，因早產和患有先天性心臟問題，須入住新生兒深切治療部。周二凌晨3時，該名嬰兒因持續低血壓，須調整輸注強心藥處方，50分鐘後輸注儀器發出警告，醫護赫然發現輸注管活栓沒有開啟，即使重新開啟，但嬰兒病情急轉直下，當天下午不治。
工作繁重非辯解卸責理由

醫管局在事發後逾兩天仍未公布這宗致命醫療失誤肇因，但業界相信事件涉及人為過失機率相當高。該名早產嬰身體本已虛弱，心臟又出現問題，入住深切病房，交由資深醫護照顧是最合適安排。在深切病房工作的，通常是一些資深而富經驗且具備專業護理知識的醫護，因病房內牽涉許多複雜維生儀器，並非剛畢業的醫護懂得使用。對資深醫護來說，使用輸注管應駕輕就熟，但偏偏卻發生了輸注管活栓關上這樣不可能情況，相信不是儀器機件故障，而是涉事醫護犯了低級錯誤。即使是一般初入職醫護，在替病人靜脈注射吊生理鹽水，也會在看到鹽水滴下後才會離開。

據悉，輸注藥物需要兩人交叉檢查，意味涉事至少兩名醫護，若兩人同時沒有打開輸注管活栓，反映基本工作做得不到位，馬虎了事。另一個可能是有人沒有依足醫療程序規定，只由一名醫護處理輸注藥物，目的是減省人手。箇中原因暫時無法清楚，有待威院和醫管局調查後才能釐清是甚麼環節出了錯漏。

大家明白到公院長期人手短缺，工作負荷重，但不能在發生醫療事故後，以工作繁瑣，忙中出錯作為辯解、開脫責任的理由。照顧病患者，尤其是涉及重病長者、早產嬰和嬰孩，因他們可能神智不清或不懂表達身體何處不適，醫護更需時刻保持警惕，以高度關懷愛心和責任感來照料他們，若稍有鬆懈，隨時一個看似微不足道的疏忽，便足以奪去一條寶貴生命。
遲交代予人醫醫相護印象

醫管局在處理今次事件上有欠妥當，事發後19小時後才發簡短新聞稿，之後在傳媒追問下仍遲遲未公開交代原因，很容易讓公眾覺得當局在迴避問題。公院過去多年接二連三發生不同形式的醫療事故，包括開錯藥、開錯刀、手術後遺留醫療器具在病人體內等，但涉事醫護通常被輕判譴責，最多停牌數月了事，難免予人醫醫相護，大事化小，小事化無的印象。

因此，醫管局須盡快調查肇因並向外公布，給死者家屬一個合理解釋和道歉，以及提供心理輔導支援。醫管局初步檢查輸注管的活栓，並提醒醫護為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意只是第一步，還應加密頻率檢視其最新病況，若發現有不妥，可即時給予適當治療。下一步是認真檢討事件，找出問題所在，若是涉及有人違反醫療程序，應盡快發指引規定醫護今後要依足程序行事，就如一部機器有螺絲鬆動，若馬上將螺絲上緊，機器便可重新運作暢順。倘若涉及人為失誤，除了內部處分和交由護士註冊局紀律聆訊外，也交由死因庭聆訊，讓犯錯者獲得適當懲罰。

若醫管局和前綫醫護吸取教訓，提高警覺，再加上港府正努力從海內外招攬醫護來港工作，將有助緩解前綫人員工作壓力，減少醫療失誤機率。